食管癌三维适形放疗的临床研究

蔡宇辉

食管癌是我国常见的恶性肿瘤，治疗以手术为主，对因基础疾病不能手术或不愿手术的中晚期食管癌患者，放疗是最主要的局部治疗手段。但多年来放疗疗效一直不理想，常规放疗技术的单纯放射治疗5年生存率只有10%左右［1］。近年来，三维适形放疗作为一种精确治疗技术，临床应用日益广泛，相关报道认为该技术能够在有效保护正常组织的前提下确保一定程度上提高肿瘤的实际受量，提高了疗效。2006年7月至2007年7月期间笔者用三维适形治疗115例食管癌患者，现报道结果如下。

1.材料与方法

1.1 材料 入组食管癌患者115例，其中男性73例，女性42例，中位年龄57岁，病理诊断全部为鳞癌。临床分期［2］Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期分别为8，31，63，13例。治疗病变部位以胸中段为主，其次为胸下段。

1.2 入组条件 经病理证实的食管癌患者，卡氏评分＞70分;年龄＜80岁;能进半流质或流质，放疗前食管钡餐造影检查食管病变长度＜9cm，无穿孔征象，临床检查无锁骨上淋巴结和远处转移，无可能影响治疗的其他疾病。

1.3 放疗方法与计划 患者取俯卧位(注:因60Co源皮距80cm，布下斜野有诸多死角限制，故改仰卧位为俯卧位)，体部热塑膜固定，CT模拟定位，层厚3mm至5mm。Dicom 3.0 CT断层图像输入治疗计划系统(AngelPlan三维放射治疗计划系统)。根据CT图像结合食管镜和食管钡餐造影检查在计划系统内勾画表面轮廓、大体肿瘤体积(GTV)、临床靶体积(CTV)和计划靶体积(PTV)，并勾画出邻近危及器官如肺、心脏、脊髓等，GTV为CT显示肿瘤大小，CTV为GTV上下两端均匀外放3.0cm，前后左右均匀外放0.8cm，后再根据解剖部位界限进行适当修改，如椎体、肺组织，PTV为CTV均匀外放0.5cm，60Co 1.25MVγ线照射，分割剂量为 2Gy/次，5次/周，总剂量为62Gy～70Gy，分6～7周完成，两肺V20＜25%，V30＜20%，脊髓平均剂量＜20Gy，0体积＜45Gy。100%等剂量曲线包绕GTV，95%等剂量曲线包绕CTV。

1.4 预后近期疗效评价 近期疗效的评价标准采用1989年万钧食管癌放疗后近期疗效评价标准;急性副反应按照世界卫生组织和美国肿瘤放疗协作组急性放射损伤分级标准进行评价，分0～4级。

2.结果

2.1 近期疗效评价 完全缓解94例(81.8%)，部分缓解15例(13.0%)，无缓解6例(5.2%)。

2.2 生存率 随访至2010年7月1日，中位随访29个月，随访率98.3%，全组 1、2、3年生存率分别为 77.4%，53.0%，42.6%。Ⅰ、Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ期的1、2、3年生存率分别为100%、100%、87.5%;80.6%、64.5%、54.8%;77.8%、47.6%、38.1%;53.8%、23.1%、7.6%。

2.3 急性副反应 1级放射性食管炎发生率为27%，多发生于化疗后2.5～3.5周，2级为17.4%。骨髓抑制1级13.0%，2级1.7%。早期肺损伤1级12.2%，2级5.2%，无3、4级肺损伤，无其他严重副反应，如出血，穿孔等。

3.讨论

放疗作为食管癌常规治疗手段之一，5年生存率一直徘徊在10%左右，治疗失败主要原因为局部未控和复发［3］，即原发部位肿瘤残存，发生率可高达71.9%［4］。笔者认为残存主要原因是肿瘤靶区剂量分布不均匀导致剂量不足，或肿瘤偏中心常规食管钡餐模拟机下定位可能导致一部分靶区漏照射。因此，提高肿瘤组织放疗剂量，降低周围组织损伤显得尤为重要。近年来三维适形放疗和调强放疗正好解决了此难题:①热塑膜保证了照射时体位重复性;②胸部CT扫描输入三维计划系统保证了肿瘤靶区精确性;③模拟机校对保证了治疗的准确性和可操作性;④铅模应用保证了靶区的适形性;⑤计划系统显现了危及器官的受照剂量，保证了正常组织的安全性。综合以上优点，三维适形放疗技术的高剂量分布与肿瘤靶区三维形状基本适合，使靶区剂量分布均匀，周围正常组织受照范围明显减少，提高了正常组织的耐受量，肿瘤靶区的处方剂量进一步提高，肿瘤局控率也得到提高。本研究结果显示食管癌三维适形放疗疗效明显，生存率高，证实了三维适形放疗的优越性，与包德强［5］，伊斯刊达尔·阿布力米提［6］等文献报道一致。而放射性食管炎、骨髓抑制和放射性肺炎发生率均低，表明三维适形放疗保护了正常组织脊髓和肺。同时，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期生存率呈逐渐下降趋势，提示肿瘤分期是影响预后的主要因素，病情越晚，外侵及淋巴结血液转移的可能性越大，预后越差。值得注意的是:三维适形放疗组皮肤反应高，系采用热塑膜固定体位，从而使皮肤表面剂量提高14%至57%［7］，鉴于这种情况医生和物理师做计划时应考虑带膜治疗的影响及其生物效应，必要时采取措施修正，避免较严重的皮肤反应发生，如适当增加野数，或使用放射防护液;CT扫描层厚建议早期病灶3mm扫描，较大病灶可采用5mm扫描，防止扫描时层厚的容积效应造成过大的空间误差，从而影响三维重建的精度［8］，导致肿瘤靶区的不必要扩大或缩小，降低三维适形的精确性。

1 周道安，任艳萍，宋美芳，等.食管癌//王国民，肿瘤三维适形与束流调强放射治疗学(第一版)［M］.上海:复旦大学出版社，2006:249－265.

2 中国非手术治疗食管癌临床分期专家小组.非手术治疗食管癌的临床分期标准(草案)［J］.中华放射肿瘤学杂志，2010，19(3):179－180.

3 肖泽芬，食管癌//殷蔚伯，余子豪，俆国镇，等.肿瘤放射治疗学(第四版)［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2008:546－574.

4 肖泽芬，林冬梅，吕宁，等.32例食管癌放射治疗后死亡的尸检分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2001，10(2):80－82.

5 包德强，夏玲，林春丽，等.56例食管癌三维适形放疗的疗效观察［J］.中华放射肿瘤学杂志，2006，15(5):382－383.

6 伊斯刊达尔·阿布力米提，谢姆孜牙·买买提热夏提.食管癌三种放疗方法的疗效分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2010，19(3):216－217.

7 赵艳群，黎杰，吴丽萍，等.热塑膜对X射线治疗剂量影响的研究［J］.中华放射肿瘤学杂志，2010，19(4):336－339.

8 熊海健，叶明.CT模拟在三维适形与束流调强放疗中的应用//王国民，肿瘤三维适形与束流调强放射治疗学(第一版)［M］.上海:复旦大学出版社，2006:58－64.