70岁以上高龄瓣膜病患者80例外科治疗临床分析

李贞福 徐 平 江 磊 刘 旭 吴玉辉

随着心血管外科临床技术的进步、人类对生活质量的追求、人均寿命的延长等诸多因素的影响，越来越多的高龄瓣膜病患者得以治疗。我院自1998年1月至2012年4月共对80例70岁以上瓣膜病患者进行了手术治疗，现回顾和总结该80例临床治疗经验，并结合国内外相关资料，进一步探讨其病因、手术适应证、手术方法、瓣膜选择以及近远期效果。

1.临床资料

本组80例中男性50例，女性30例。年龄(70～80)岁，平均年龄73.1±5.2岁。体重43～98kg，平均体重66.7±10.4kg。病种为单纯风湿性瓣膜病28例，风湿性瓣膜病合并冠心病13例，单纯退行性瓣膜病11例，退行性瓣膜病合并冠心病12例，冠心病合并二尖瓣关闭不全5例，二尖瓣脱垂和/或二尖瓣腱索断裂7例，感染性心内膜炎、瓣膜毁损3例，马凡氏综合症、主动脉瓣关闭不全1例。临床表现主要为心悸、气短、颈静脉怒张、紫绀、肝脏肿大、发热等。心电图主要改变为心房颤动、心房扑动、心肌损害等。心胸比例0.49～0.80，平均0.61±0.23。心脏彩超示瓣叶增厚、纤维化、交界粘连钙化、瓣下结构挛缩、瓣叶穿孔毁损等。术前心功能Ⅱ级22例，Ⅲ级例46，Ⅳ级12例。

2.手术方法

手术均在全麻低温体外循环下进行，心肌保护采用冷冰或含血停跳液，顺灌和/或逆灌。手术所见:随病种不同瓣膜均有相应改变，如瓣膜增厚、卷曲、瓣叶面积减少、狭窄加关闭不全、腱索延长或断裂等，合并感染性心内膜炎患者表现为瓣叶上有赘生物、穿孔，瓣膜严重毁损。

术中瓣膜置换77例，，单纯瓣膜成形3例，合并冠状动脉搭桥30例;二尖瓣置换25例，主动脉瓣置换30例，二尖瓣加主动脉瓣置换21例，三尖瓣置换1例，二尖瓣成形(均应用成形环)3例;其中置换生物瓣73例、机械瓣4例，35例采用连续缝合，41例采用间断缝合;主动脉阻断时间33～140分钟，平均80.02±18.34分钟，转机时间53～273分钟，平均113.94±29.56min。心脏自动复跳 57例，电除颤复跳23例。

3.结果

本组围术期死亡6例，死亡率7.5%。早期并发症有低心排综合征、结性或室性心律失常3例、低氧血症、肾功能受损、心包积液、心包填塞等。6例死亡病例中，瓣膜治疗合并冠状动脉搭桥5例，单纯瓣膜治疗1例。死亡原因:低心排综合征、肾功能受损继发多脏器功能衰竭死亡4例，脑出血死亡1例，菌群失调继发肠道病变死亡1例。其余74例治愈出院。

存活患者术后随访3～6个月。复查心脏超声所有置换瓣膜功能正常，3例出现人工二尖瓣或主动脉瓣瓣周漏，漏口直径均为3mm，给予观察。生物瓣置换或瓣膜成形患者术后常规抗凝3个月(要求PT比值1.5～2.5)，3个月后改为口服阿司匹林抗凝，机械瓣置换患者术后常规抗凝(要求PT比值1.5～2.5)，3例出现脑栓塞，其余无抗凝有关的并发症。

4.讨论

目前70岁以上瓣膜病患者以风湿性瓣膜病变居多，其次为退行性变及冠心病继发瓣膜病变，其他如感染性心内膜炎、先天性病变等均少见。但随着居住环境、生活条件改善等因素的影响，风湿性瓣膜病变会逐渐减少，继而退行性变及冠心病继发瓣膜病变所占比例会逐渐增加。

本组死亡患者6例，死亡率7.5%，较同期瓣膜病死亡率(3.2%)明显升高。但死亡患者多为合并冠状动脉搭桥患者，占死亡病例的83.3%，死亡原因以低心综合症、肾功能不全为主，如何维护好围术期脏器功能是降低高龄瓣膜病患者死亡率的关键所在。

瓣膜缝合方法应考虑病种及瓣膜位置等因素，尽量减少术后瓣周漏的发生率。风湿性病变可采用连续缝合，但退行性病变、冠心病继发瓣膜病变、瓣膜脱垂、感染性心内膜炎患者主张以间断缝合为主。

考虑年龄、心率、心功能等因素，高龄瓣膜患者置换瓣膜应选择生物瓣，本组除4例因经济原因置换机械瓣外，其余均置换了生物瓣。