局麻下经鼻内镜对鼻部复合病变的治疗

傅云朝

我院自2006年12月至2010年12月在局部麻醉下，经鼻内窥镜共完成手术416例，现将资料完整并能定期随访一年以上同时患有慢性鼻窦炎、鼻息肉合并鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎复合病变的患者在局麻下经鼻内镜同期手术治疗的116例(184侧)临床资料及治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组116例，男76例，女40例，年龄12～65岁(平均36岁)。所有病例均有不同程度的鼻塞、流涕、头痛、头昏、记忆力减退，经口服大环内酯类抗生素［1］治疗效果不佳。术前均做 CT鼻窦冠扫和/(或)平扫。诊断分期按1997年海口标准［2］:Ⅰ型44例(l期6例，2期28例，3期10例);Ⅱ型64(1期4例，2期42例，3期18例);Ⅲ型8例。同时合并鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎。2例术后病理诊断为上领窦乳头状瘤。

1.2 手术方法 采用视角为0’、30’、70'的鼻窦内窥镜及其手术配套器械(杭州桐庐尖端产)。所有病例均取平卧位，按手术学［3］要求常规进行鼻腔黏膜表面麻醉及黏膜下浸润麻醉。Ⅰ型3期Ⅱ型2期3期Ⅲ型病例采取局麻+强化麻醉+三叉神经第二支或/和眶下神经节阻止麻醉。常规方法摘除鼻腔息肉取Messer Kliger术式，行功能性内窥镜鼻窦外科手术(FESS)，切除钩突，开放筛泡，根据CT片示决定是否切除后组筛窦，如黏膜水肿明显或息肉样变则继续切除筛窦至正常为止。常规扩大下颌窦自然开口，上颌窦内有脓性干酪性或霉菌性分泌物或囊肿者可加下鼻道开窗。上颌窦乳头状瘤者行双经路［4］。清除额隐窝病开放额窦，对术前确定蝶窦有病变者开放蝶窦，清除病变。同期进行鼻中隔偏曲黏膜下矫正术及鼻甲黏膜下骨质切除术，保留完整的鼻甲黏膜功能。术毕鼻腔填塞四环素可的松眼膏油纱条。

1.3 术后处理 术后取半坐卧位，全身输用二代头孢抗生素预防感染及适量止血药，合并有鼻息肉者常规应用激素。48或72 h鼻内换药，常规行鼻窦内窥镜复查，冲洗、清理鼻腔，局部应用类固醇类药物减轻黏膜水肿及预防息肉复发。

2 结果

2.1 麻醉效果 分优良:手术中完全合作手术按预期方案顺利完成，其各个重点部位能在无痛条件下仔细处理84例占72.4%;较好:术中某些部位有轻度疼痛感，手术能按原定方案进行，某些部位因疼痛不能仔细处理或在可忍耐的条件下完成处理30例占25.9%;较差;手术中一半时间疼痛明显，某些部位剧痛，患者有呻吟、喊叫或哭泣现象，不能全部完成原定方案者2例占1.7%。

2.2 治愈率 术后常规处理鼻腔，定期复查，随诊1年至3年。疗效判定采用1997年海口标准［2］。116例中治愈88例，治愈率约占75.8%，无效4例占3.4%，有效率约97%。

2.3 并发症 116例手术中出血量超过300 ml 16例，术后出现眶周皮下瘀血3例，中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连4例，鼻中甲与中隔粘连6例，1例上颌窦乳头状瘤在18个月复发。

3 讨论

经鼻内窥镜手术与传统鼻窦手术比较，具有光源明亮、视野清晰，鼻部解剖清楚，术后疗效出现快，治愈率高，且并发症少等优点。以往对同时患有鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大的患者多采取分次分期手术，随着鼻窦内窥镜外科学的迅猛发展，技术操作的熟练，我们对此类患有复合病变的患者可一次同期手术成功。我们针对术前诊断、术中麻醉、技术操作、术后处理、随访、术后用药等一系列问题有以下体会:

手木前诊断明确、制定合理手术方案，做好充分的术前准备工作。在诊断时要详询病史，常规检查鼻部及其相关部位，眼、口腔等，尽量作鼻窦CT冠扫，明确病变部位及其与颅底、鸡冠、眼眶毗邻关系，并做好鉴别诊断，对术中操作有关键的指导意义，是防止严重并发症的重要措施之一。术前1周口服维生素C片，要适量应用抗生素，我们发现术前用抗生素的长短与术中出血量成反相关。有24例术前用抗生素，1 d止血药，在术中几乎无出血现象。同时应处理可能造成鼻窦炎、鼻息肉病因的鼻腔解剖学异常。

麻醉方法的选择:据资料报道［4］，全身麻醉的选择标准为3型l、2型三期的患者，有前期手术史、CT显示筛窦骨质增生、精神特别紧张和伴有心血管或呼吸系统疾病的病例。基层医院由于全身麻醉方法不方便，麻醉师及患者不易接受，所以多数仍采用局部麻醉，我们认为局麻手术术前、术中要耐心做好患者的思想工作，要简略说明手术的过程，使其充分放松，积极配合，加上局部鼻腔麻药的充分反复填塞，收缩麻醉，尤其是鼻顶筛前神经分布区及中甲后部外侧处，必要时加用基础麻醉，90%以上的患者均能适应。

术中操作要大胆精细:在基层医院广泛开展鼻内窥镜手术时间短，相对病例较少，操作机会就少，所以要加强自身技术操作训练，有条件者要在尸头上练习。在手术操作中，要大胆操作细心辨别病变部位及正常解剖关系，完整切除钩突是开放上领窦、额窦自然口的重要环节，特别在达筛顶时，若有淡黄色较光滑骨板示已到颅底，就要详细操作，防止颅底骨折、损伤筛前、筛后动脉，在开发上颌窦开口时，要尽量少破坏下缘［5］，向前缘开放时，防止鼻泪管的损伤，在开放蝶窦操作到l点(左侧)或11点(右侧)(有碟腭动脉)时要防止碟腭动脉损伤。术中禁止盲目操作，每一步均应在明视下，禁止强拉撕扯。

术后定期复查是保证手术成功的又一重要措施。我们面临的患者90%以上为农民、自费患者，他们一是医学知识相对贫乏，二是经济势力差，80%的患者均认为术后出院即为痊愈，不能够坚持定期复查，这是造成术后并发症形成的重要因素。我们认为在围术期中，首先做好患者的解释，说明定期复查的重要性，要求患者必须在术腔干燥阶段(0～14 d)每日收缩、冲洗鼻腔，冲洗时要防止不良反应的发生［6，7］，去除干痂;囊泡肉芽生成阶段(2周～2个月)时每周复查一次，清理囊泡、肉芽、分离粘连、扩开中鼻道和各个窦口;上皮化阶段(术后3月后)2～3周复查一次，对伴发鼻息肉及过敏因素者采用鼻腔喷用或滴用局部应用类固醇激素如雷诺考特，短期内全身应用类固醇类药物。

总之，在基层医院只要病材选择得当，对于同时患有鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大的复合病变患者，在局部浸润麻醉下可同期一次手术成功。减少全身麻醉的危险性，减少了医疗费用。

［1］许庚，王德云.慢性鼻-鼻窦炎.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，1:1-2.

［2］中华医学会耳鼻咽喉科学分会.中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内鹿镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:134.

［3］许庚，李源.内窥镜鼻窦外科学，广州石牌:暨南大学出版社，1994:126-141.

［4］于得林，马有祥.鼻内窥镜双径路治疗上颌窦病变.临床耳鼻咽喉科杂志，1998，2:9.

［5］朱伟，沈彤，张旭文，等.内窥镜鼻窦手术中的麻醉问题.临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11:130-132.

［6］许庚，史剑波.功能性内镜鼻窦手术的核心技术.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，7:529-531.

［7］叶灵茶，徐成志，吴红蕾，等.鼻腔冲洗不良反应的原因分析及预防.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2011，1:30-32.