经导管封堵无冠窦瘤破裂至右室一例

2012-08-08刘加立钱文浩夏勇王诚秦永文

中国介入心脏病学杂志 2012年1期

刘加立钱文浩夏勇王诚秦永文

患者，男，56岁。1个月前煤气中毒恢复过程中剧烈咳嗽后突感胸闷，稍作活动时即感呼吸困难，无意识丧失及一过性黑矇。查体:血压120/50 mm Hg，心前区无隆起，可触及震颤，叩诊心浊音界不大，心率120次/min，律齐，三尖瓣及主动脉听诊区可闻及5/6级双期杂音。肝脾肋下未及，双下肢无水肿，两下肺呼吸音降低。超声心动图:右心房室轻度扩大，主动脉无冠窦轻度扩张，直径约46 mm，可见破口位于三尖瓣根部右室侧，大小为8 mm，X线平片:两肺血多，主动脉不宽，肺动脉段轻度凸出，右心房室大。胸部CT平扫:两肺血流增多，双侧胸腔少量胸腔积液。

心导管检查及封堵术:局麻下穿刺右股动静脉，分别置入6F动脉鞘及6F静脉鞘，选用5F猪尾巴导管行主动脉根部左前斜45°+足头位25°造影，显示主动脉无冠窦膨出，对比剂经破口喷入右心室(图1)，测破口大小5 mm，明确诊断后，拟行封堵术。右心导管显示:右心室血氧饱和度较右心房高6%，提示心室水平左向右分流，肺循环血流量∶体循环血流量 =1.3，提示少量分流，肺动脉平均压力为29 mm Hg，为轻度肺动脉高压。介入过程:将泥鳅导丝经6F普通右冠导管经窦瘤破口送到下腔静脉，经股静脉，送入网篮导管，抓取泥鳅导丝从股静脉拉出，建立右股静脉-右心房-右心室-无冠窦-主动脉-右股动脉轨道。从股静脉侧，经轨道送入10 F长鞘到升主动脉，保留导丝轨道(图2)，先后选择上海记忆形状合金公司生产的对称型8 mm直径室间隔缺损(VSD)封堵器、细腰大边形10 mm(A4B2)VSD封堵器均未能成功，最后选择小腰大边形12 mm(A6B2)VSD封堵器成功置入，重复造影无残余分流，主动脉瓣无反流(图3)，冠状动脉造影未见异常(图4)。术后患者恢复好，胸闷、憋气较前明显减轻，复查超声心动图检查示心脏大小恢复正常，患者痊愈出院，目前仍在随访中。

讨论先天性主动脉窦瘤是一种少见的先天性心脏病，既往多手术治疗，但由于外科手术风险高，术后恢复期长，术后遗留疤痕等，对于不合并外科处理的单纯窦瘤破裂，介入治疗是有益的尝试。

文献报道，各种类型的窦瘤破裂目前绝大多数采用动脉导管未闭封堵器，还有个别采用房间隔封堵器，本例采用非对称性的小腰大边型封堵器是有益的尝试，基于窦瘤破裂的解剖特点，即瘤囊的入口(基底部)较宽，借鉴封堵室间隔缺损膜部瘤的经验成功封堵［1-2］。患者曾在保留轨道钢丝的情况下，3次更换细腰型封堵器，除了增大腰部直径，更重要的是增加了主动脉侧的盘面直径(A6B2)，窦瘤破裂时，其主动脉面多为弧形结构，破口有时候显示虽然小，但封堵器的主动脉面选择要大，才能完全覆盖破口，并能与主动脉窦底部解剖结构相吻合。本例的成功治疗，首先重视影像学的表现如普通平片观察肺血的情况，尤其超声心动图的表现，如破口的位置、大小及毗邻的解剖关系，多体位多角度的升主动脉造影有助于显示受累主动脉窦及其破口的位置、形态和位置。其次介入治疗的技巧，如保留轨道导丝，避免更换封堵器时，再次建立动静脉轨道;选择封堵器不合适时候，保留封堵器升主动脉造影，能更好的、清晰的观察破口的情况，为再次更换封堵器提高有益的信息。回撤封堵器有阻力时，不应用力过猛，以免损伤动脉瘤壁，最好在超声引导下释放。对于右冠窦窦瘤破裂的患者，封堵治疗时应避免影响冠状动脉开口及主动脉的关闭，放置封堵器后至少观察10分钟以上，同时观察心电图有无心肌缺血等改变。