心脏瓣膜置换术后抗凝不当导致冠状动脉栓塞一例

康玉民 王均志 陈红磊

患者女性，24岁，因“突发剑突下烧灼样疼痛2小时”于2010年12月16日入院。患者入院前2小时工作中突发剑突下烧灼样疼痛，并放射至后背部，伴恶心、出虚汗，疼痛持续不缓解，急来诊。患者2008年4月因风湿性心脏瓣膜病而行二尖瓣、主动脉瓣置换术，术后服用华法林1.5 mg/d，2个月前化验凝血酶原时间(PT)+国际标准化比值(INR)在正常范围。入院查体:体温不升，血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，急性病容，肢端皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，律齐，机械瓣音质好，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，剑突下有压痛，下肢无水肿。急诊心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST段压低0.1～0.2 mV，急测心肌酶谱、肌钙蛋白 T正常，PT为13.7 s，INR 1.10，血常规、血糖、肾功、电解质均正常范围。急查腹部彩超肝胆胰脾未见异常，超声心动图示二尖瓣、主动脉瓣术后，左心房室无扩大，心尖部圆隆，活动僵硬，无左心房血栓。入院后3 h复查心肌酶谱天冬氨酸转氨酶38 U/L，肌酸激酶267 U/L，肌酸激酶同工酶30 U/L，乳酸脱氢酶880 U/L，肌钙蛋白 T0.12 ng/ml，心电监护出现频发性室性早搏，二联律。经临床分析，诊断为:急性冠状动脉栓塞，急性非ST段抬高型心肌梗死，风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣、主动脉瓣置换术后。遂决定行急诊冠状动脉造影术，必要时可考虑溶栓或经皮冠状动脉介入治疗。冠状动脉造影结果示左主干(LM)远端分叉处及前降支(LAD)、回旋支(LCX)开口处可见充盈缺损，管腔阻塞95%(图1)，LAD及LCX中、远段内膜光滑、无明显狭窄，远端血流TIMIⅡ级，右冠状动脉(RCA)内膜光滑，无狭窄，远端血流TIMIⅢ级，未见侧支循环。根据造影结果及心电图表现考虑为机械瓣上形成的血栓脱落至冠状动脉内导致急性心肌梗死。故而先抽吸血栓不成功，考虑脱落血栓团块较大且较硬，再用 2.5 mm×15 mm球囊 12～16 atm(1 atm=101.325 kPa)反复扩张病变，仍不能解除冠状动脉狭窄，最后于LM末端至LAD开口处置入3.5 mm×18 mm Firebird 2支架1个，无残余狭窄，LCX开口狭窄50%(图2)，远端血流TIMIⅢ级，患者胸痛逐渐缓解。术后继续抗凝、抗血小板、营养心肌治疗，氯吡格雷75 mg/d，调整华法林用量为3 mg/d，1周后复查PT为21 s，INR 2.12，超声心动图示心尖部及室间隔中段约6.7 cm×6.6 cm室壁变薄，运动消失，EF 47%。10天后病情稳定出院。嘱门诊随访监测INR。

讨论 临床上冠状动脉血栓栓塞是非常罕见的，但却是心脏瓣膜置换术后的特殊并发症。因冠状动脉解剖结构的关系，左前降支是最易累及的血管，引起前壁心肌梗死的概率较高。冠状动脉栓子多来源于主动脉瓣(自身或人工修补的)［1］，血栓的形成与人造瓣膜本身、抗凝不当、瓣膜置换技术不当、心律紊乱、巨大左房等多种因素有关［2］。左心系统的血栓脱落后，易引起体循环系统的栓塞，但是冠状动脉栓塞发生率较低。该患者发生的冠状动脉左主干的栓塞，推测主要是主动脉瓣血栓脱落所致。冠状动脉栓塞的临床表现依赖于栓塞的部位、栓子大小。(1)冠状动脉栓塞的诊断:本例患者具备多项导致冠状动脉栓塞的危险因素，二尖瓣、主动脉瓣置换术后、抗凝药应用不当，入院时PT为13.7 s，INR仅1.10，症状表现为持续性剑突下痛，心肌酶谱+肌钙蛋白T增高，心电图表现和冠状动脉造影结果，因此临床诊断冠状动脉栓塞依据是充足的。(2)冠状动脉栓塞的治疗:个例报告溶栓治疗无效，可能原因是造成栓塞的栓子并非新鲜血栓，但经皮冠状动脉介入治疗有效［3］，该病例诊断明确后，及时采取冠状动脉介入治疗并置入支架，临床疗效显著，近期预后良好。

本例提示应重视心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的指导和随访工作，应定期及时监测、调整华法林用量，抗凝治疗要达标，只有充分的抗凝才能避免血栓栓塞事件的发生。一旦发生冠状动脉栓塞应首选及时、有效的介入治疗，开通受累血管、最大限度挽救心肌，改善近期及远期预后。

［1］陈韵岱，吕树铮，贾长琪，等.不当抗凝导致二尖瓣置换术后患者右冠状动脉栓塞一例 .中华心血管病杂志，2004，32:459-460.

［2］李雪，贾国良，李伟杰，等.主动脉瓣置换术后导致冠状动脉栓塞一例.中国介入心脏病学杂志，2001，9:207.

［3］颜红兵，李勇，高焱莎，等.急性冠状动脉栓塞直接冠状动脉支架术二例.中华心血管病杂志，2005，33:280-281.