药物支架术后再狭窄合并管腔正性重构光学相干断层成像随访一例

胡昊 马礼坤 余华 冯克福 陈鸿武 周俊岭

患者男性，80岁，因活动后胸痛3年余，再发加重2月于2011年3月10日入院。2007年9月15日因反复发作活动后胸痛行冠状动脉造影检查显示左前降支近中段、回旋支远段和右冠状动脉中段重度弥漫性狭窄。同时分别于左前降支串联置入2枚雷帕霉素药物洗脱支架，左回旋支置入1枚雷帕霉素药物洗脱支架，右冠状动脉置入1枚雷帕霉素药物洗脱支架。术后症状消失，正规服用阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀等药物，一直无胸痛症状。直到入院2个月以前无明显诱因情况下出现活动后胸闷，心前区疼痛，每次持续5～10 min不等，休息后症状缓解，此后症状发作逐渐加重，因药物治疗效果不理想再次住院。既往有高血压病史40年，正规服用硝苯地平控释片降压，血压控制尚可，无2型糖尿病和高脂血症病史，有吸烟史40年，已戒烟10余年。查体:体温36.5℃，脉搏 69次/分，呼吸 18次/分，血压150/80 mm Hg，两肺无明显干湿啰音，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，双下肢无浮肿。辅助检查:心电图显示窦性心律，V1～V6导联T波低平。超声心动图显示左心轻度增大伴左室舒张功能减弱，左室射血分数55%。血生化显示血清总胆固醇(TC)3.59 mmol/L，甘油三酯(TG)1.22 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)2.05 mmol/L，血糖及肝肾功能、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白正常。

入院后给予强化抗血小板、调脂以及硝酸酯类药物对症治疗症状控制不满意，复查冠状动脉造影结果显示:左主干无明显狭窄，左前降支中段支架内重度再狭窄，远段无明显狭窄，回旋支近段无明显狭窄，远段支架通畅，支架中段管腔明显膨出，右冠中段原支架通畅，支架中段管腔明显膨出(图1～3)。进一步行光学相干断层成像(OCT)检查，结果显示:左前降支原支架远段及支架重叠部位可见支架完全贴壁，内膜增生并完全覆盖支架，管腔基本规整，近段支架完全贴壁，但内膜过度增生导致管腔明显狭窄。左回旋支及右冠状动脉原支架部位管腔极其不规整，内膜覆盖不完全，多处见血管正性重构，部分支架钢梁与内膜不能贴壁，极少数部位支架钢梁明显突入管腔内(图4、5)。

结合冠状动脉造影及OCT检查结果，考虑本次胸痛再发与前降支支架内明显再狭窄有关。经讨论后即刻对该病变部位进行了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，于前降支原支架内置入紫杉醇药物支架1枚，术后经冠状动脉造影及OCT检查显示，原狭窄消失，支架贴壁良好。

术后患者症状消失，无胸痛发作。给予阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板，他汀类药物调脂以及其他降压药物治疗，已随访至今无心绞痛症状发作。

讨论 理想的支架置入后效果为支架与血管壁完全贴壁、支架表面内膜覆盖完全并有较小的晚期管腔丢失。临床研究发现药物洗脱支架显著降低了支架内再狭窄，但支架贴壁不良发生率却高于金属裸支架。晚期支架贴壁不良(late stentmalapposition，LSM)是DES晚期和极晚期支架内血栓(stent thrombosis，ST)形成的重要病理基础之一［1］。本例患者雷帕霉素洗脱支架置入术后30个月，因再发心绞痛造影证实左前降支支架内局限性再狭窄，而左回旋支和右冠支架处管腔局限性膨出，经OCT检查证实管腔明显正性重构并导致晚期支架贴壁不良。

图5 前降支光学相干断层成像检查结果

支架贴壁不良是指支架置入术后至少有1处或以上的支架梁与动脉壁内膜发生明显分离，而且在支架梁后存在血流。一般以大于250 μm以上的分离定义为贴壁不良。晚期支架贴壁不良既可以是获得性的，也可以是早期支架贴壁不良持续存在的结果。明显的支架贴壁不良在造影时可见支架影外对比剂充填的龛影，而通过血管内超声或OCT检查可以明确诊断［2-3］。支架贴壁不良可分两种情况，一是术中即出现支架贴壁不良，或急性心肌梗死患者置入支架后，经治疗后血栓溶解导致的支架贴壁不良;二是获得性晚期支架贴壁不良，即术中支架贴壁良好，但随访时出现贴壁不良。晚期获得性支架贴壁不良最主要的发生机制是血管壁正性重构。目前认为可能的原因是支架涂层在长期过程中引起的局部血管慢性炎症反应，导致血管的正性重构，管径增大，从而造成支架贴壁不良。与金属裸支架相比，药物洗脱支架术后正性重构的发生率更高，而且不同类型的药物洗脱支架发生率也有不同，其中雷帕霉素支架高于紫杉醇支架［1，4-5］。

本例患者为什么同样是雷帕霉素药物洗脱支架在左前降支发生了再狭窄，而在回旋支和右冠出现LSM，原因尚不清楚。

目前对于血管内皮化不良和血管正性重构无针对性的处理方法。选择合适的支架，保证支架充分膨胀，避免支架过度重叠可能对降低晚期支架贴壁不良发生率有一定的作用。另外，新型材料如生物可降解支架有可能明显降低LSM的发生率［6］。药物支架置入后应加强随访，特别是冠状动脉造影，必要时IVUS或OCT检查。有利于早期发现支架贴壁不良等现象。对于证实存在LSM的患者，延长抗血小板药物治疗的时间有可能降低远期发生ST的危险性。主张如果没有禁忌证最好终身服用抗血小板药物。除阿司匹林外，氯吡格雷也应终身服用［6］。对于本例患者再次PCI术后即建议终身双联抗血小板治疗。

［1］Hong MK，Mintz GS，Lee CW，et al.Incidence，mechanism，predictors，and long-term prognosis of late stent malapposition after bare-metal stem implantation.Circulation，2004，109:881-886.

［2］Kang SJ，Mintz GS，Park DW，et al.Late and very late drugeluting stentmalapposition serial 2-yearquantitative IVUS analysis.Circ Cardiovasc Interv，2010，3:335-340.

［3］Mintz GS，Shah VM，Weissman NJ.Regional remodeling as the cause of late stent malapposition.Circulation，2003，107:2660-2663.

［4］Hong MK，Mintz GS，Lee CW，et al.Late stent malapposition after drug-eluting stent implantation:an intravascular ultrasoundanalysis with long-term follow-up.Circulation，2006，113:414-419.

［5］Lee SH，Chae JK，Ko JK.Consecutively developed late stent malappositions following the implantation of two different kinds of drug-eluting stents associated with spontaneous healing.Int J Cardiol，2009，134:e7-e10.

［6］Guagliumi G，Costa MA，Sirbu V，et al.Strut coverage and late malapposition with paclitaxel-eluting stents compared with bare metal stents in acute myocardial infarction:optical coherence tomography substudy ofthe Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction(HORIZONS-AMI)Trial.Circulation ，2011，123:274-281.