冠状动脉介入术后肝素相关性极重度血小板减少症一例报告

罗晓丽 邹雪 谢红英 曾春雨 王旭开 杨成明 王红勇

第三军医大学大坪医院野战外科研究所心内科近期发现1例患者冠状动脉介入术后发生肝素相关性极重度血小板减少症，血小板仅为2×109/L(2000/mm3)，检索相关资料未发现更低者，报告如下。

患者为77岁女性，因“反复活动时胸闷、气促3年，加重2月”于2009年6月2日入院，既往史无特殊。查体无异常。心电图(ECG)示窦性心律，多导联T波低平或倒置;心脏B超及胸片无特殊，血常规示白细胞(WBC)4.92×109/L，红细胞(RBC)3.55×1012/L，血红蛋白(HBG)105 g/L，血小板(BPC)90×109/L，余正常。肝肾功及血液生化、血糖、血脂、凝血象、心肌损伤标志物等无异常。根据上述拟诊冠状动脉性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能2级。2009年6月10日为患者行冠状动脉造影术，示前降支近中段长病变狭窄70% ～75%，于前降支置入支架2枚，术后予以立普妥10 mg、1次/晚，波立维75 mg 1次/d，依诺肝素(克赛)针0.4 ml皮下注射1/12 h，拜阿司匹林片100 mg、1次/晚及扩冠、营养心肌、保护胃黏膜等治疗。复查血常规基本同前。2009年6月15日患者突然短暂出现头昏、恶心、呕吐(胃内容物)，伴全身大汗淋漓，其间生命体征平稳，复查肾功、生化、心肌损伤标志物等无异常，心电图无特殊，血常规示BPC 2×109/L(经手工计数再次证实)，其他检验指标无大变化，抗血小板抗体阳性。随之出现上下肢体散在的大小不等的淤点、淤斑，血管超声未见下肢血管血栓形成。考虑为肝素相关性极重度血小板减少症。立即停用克赛抗凝、抗血小板等治疗，此后间断给予输注血浆，并给予激素、免疫球蛋白抗免疫反应，重组人血小板生成素(特必澳)促进血小板生成及相关支持治疗。此后1周BPC逐渐由2×109/L、4×109/L升至12×109/L，淤点、淤斑逐渐变浅、消退，后血小板未继续降低，整个治疗观察期间凝血象除aPTT一过性轻度降低外，各指标基本在正常范围波动。后患者因经济原因自动出院，出院后半月及两月后复查血常规示BPC 90×109/L左右，基本恢复至术前水平，患者无特殊不适。

讨论 冠心病介入治疗中普通肝素(UFH)和低分子肝素(LMWH)是必用药物之一，而肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)是肝素治疗的一种严重并发症，其发生率为0.5% ～5.0%，此并发症与肝素预期治疗效果相反。HIT分为非免疫介导型和免疫介导型，前者最常出现，血小板仅轻度减少，影响有限;而后者虽较少出现，但血小板降低明显，危害大，且尽管血小板很低，HIT患者仍有血栓形成和栓塞的危险［1］。其机制是肝素与血小板因子4(PF4)形成免疫复合物肝素-PF4，刺激机体形成“肝素-PF4”抗体并与该复合物结合，造成血小板破坏。鉴于HIT的凶险性，应用肝素前必需检查血小板计数，治疗中予以监测，若发现血小板明显降低(＜50%)，并通过测定PF4抗体阳性可基本确定免疫介导型HIT［2］。若怀疑HIT则应立即停用肝素，如有血栓形成危险，可应用凝血酶抑制剂(阿加曲斑)，或Ⅹ因子抑制剂(danaparoid，戊糖)，它们都与肝素-PF4复合物无交叉反应，直至血小板恢复正常。不主张用华法林，无特殊出血不主张输注血小板制品［2］。

本例患者为在应用肝素、低分子肝素后第5天出现极重度血小板减少，仅为2×109/L，且抗血小板抗体阳性，可判定为免疫介导型HIT。由于未发现血栓形成的充分证据，我们及时停用肝素，仅输注血浆及给予激素、免疫球蛋白抗免疫反应，重组人血小板生成素(特必澳)促血小板生成及其他对症治疗，患者随后血小板逐步恢复正常。

总之，在应用肝素过程中，必须监测血小板计数，提高对HIT的认识，争取对HIT早发现、早诊断，停用肝素是关键。有血栓形成者，可应用直接凝血酶抑制剂等。

［1］Ban-Hoefen M，Francis C.Heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis in a tertiary care hospital.Thromb Res，2009，124:189-192.

［2］Greinacher A，Althaus K，Krauel K，et al.Heparin-induced thrombocytopenia.Hamostaseologie，2010，30:17-18，20-28.