纤维胆道镜治疗肝胆管结石65例临床分析

雷晋平

（桂阳县第一人民医院，湖南 郴州 424400）

肝胆管结石是胆道外科的常见病，约占胆石症的7%～8%[1]。由于肝胆系统特殊的生理特点，给传统的手术治疗带来了一定的局限性和盲目性，致使其术后的残石率较高，有研究显示，其术后残石率可高达40%～70%[2]，是导致病情复发和再手术的主要原因。为探讨纤维胆道镜配合在肝胆管结石治疗中的临床应用价值，2007年1月至2011年12月，我院采用纤维胆道镜配合治疗肝胆管结石65例，获得了满意的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共130例，男56例，女74例，年龄28～64岁，平均48岁，病程1～13年，平均4.5年，均经B超、CT或“T”管造影明确诊断，其中肝总管结石26例，胆总管结石39例，左肝内胆管结石70例，右肝内胆管结石61例，肝功能Child A级114例,B级16例。将所有患者随机分为观察组和对照组各65例，两组患者的性别、年龄、结石部位及病程等一般性资料经统计学处理，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在全麻下施行手术，取仰卧位。观察组采用纤维胆道镜配合治疗：常规开腹，游离肝脏，使用腹腔自动拉钩，显露胆总管，采用“四边法”（边缝，边扎，边切，边牵）切开胆总管，向上切开肝总管至左右肝管分叉处，先采用传统器械取出胆总管结石及左右肝管结石；根据CT及B超所示结石位置，经胆总管切口置入纤维胆管镜探查左右肝管和胆总管的结石情况，如为松动结石采用篮网法取出；如为嵌顿型结石，则可根据结石的位置、大小、形状的具体特点，分别采用导向钳夹法、胆镜扩张法及蚕食咬碎法进行取石[3]，尽量取出结石。或配合应用刮匙、取石钳取出大胆管内的结石后，采用牛角灌洗器带压反复冲洗扩张胆管，冲出胆管内泥沙样结石；胆道镜探查Ⅰ～Ⅳ级胆管，如有残余结石，可试用胆道镜冲水系统冲出，或者套石篮套出，或可轻轻用套石篮顶碎结石冲出，胆道扩张明显者可再用取石钳及胆道刮匙夹碎结石或松动结石，再用牛角灌洗器冲出；如开口狭窄者，则应解除狭窄或切除相应病肝，再行取石。术后按“粗、短、直”原则留置T管引流。对照组采用常规肝部分切除联合“T管”引流术治疗。所有患者术后均根据药敏试验常规应用抗生素。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症的发生率及残石率和复发率等情况。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS12.0软件包处理，计量资料以均值±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

观察组的手术时间、术中出血量、术后并发症的发生率及残石率和复发率均少于对照组，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组各项观察指标比较[（±s），（n %）]

表1 两组各项观察指标比较[（±s），（n %）]

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 n 手术时间(min)术中出血量(mL) 残石率(%)复发率(%)并发症(%)观察组 65 125.4±9.5*58.2±11.6* 2(3.08)* 0* 0*对照组 65 170.3±10.6 135.5±24.5 19(29.23) 7(10.77) 15(23.08)

3 讨论

治疗肝胆管结石的总体原则是取净结石、切除病灶、有效引流、减少残石并降低复发[4]。由于肝胆系统特殊的生理特点，给传统的手术治疗带来了一定的局限性和盲目性，一次手术难以取净所有肝内结石和解除深部多处胆管狭窄，致使其术后的残石率和复发率较高，并相应地增加了再手术的发生率，给患者造成极大的身心痛苦和经济负担[5]。

纤维胆道镜的使用是胆道外科的一次重大的技术革命，能有助于降低残石率和再手术率[6]。为彻底解决胆道术后残余结石，尤其是复杂的肝内胆管结石及胆管狭窄，提供了一个全新的而且又行之有效的方法[7]。与传统手术比较，采用纤维胆道镜配合治疗肝胆管结石具有下述优点：①纤维胆道镜可进入肝内Ⅰ～Ⅳ级胆管，具有直视和可弯曲的特点，从而通过直接观察而明确结石的具体部位、性状、大小、数目，观察胆管有无狭窄，克服了以往外科手术的盲区[8]，极大地便利了胆道疾病的检查、诊断和取石等，避免了手术的盲目性和局限性，对术中制定手术方案和取净结石具有决定性的指导意义；②降低残石率：纤维胆道镜能取净左、右肝Ⅰ～Ⅱ级的胆管结石，即使是开口狭窄的胆管支内的结石或Ⅲ～Ⅳ级肝内胆管结石，也能通过其开口部位充血、水肿、糜烂及黏液丝等征象[9]进行判断，进而最大限度地取净结石；③减少再手术率：术后经T管窦道纤维胆道镜取石可有效清除胆管残石率，减少再次手术的可能，而且简单、安全、给患者造成的痛苦小。

本研究中，观察组的手术时间、术中出血量、术后并发症的发生率及残石率和复发率均少于对照组，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。结果显示，采用纤维胆道镜配合治疗肝胆管结石，有助于指导治疗并有效清除结石，降低残石率和再手术率，值得临床推广。

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[5] 冯全林.纤维胆道镜治疗肝胆管结石86例的临床分析[J].肝胆外科杂志,2009,17(3):207-209.

[6] 王永胜,张从雨,张亚铭,等.纤维胆道镜治疗肝胆管结石350例分析[J].安徽医学,2006,27(6):535-536.

[7] 罗堂安,王振龙.胆道镜配合手术治疗肝胆管结石的临床疗效观察[J].亚太传统医药,2010,6(1):121-122.

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