差错分析在静脉用药调配中心的重要性

王金菊

（郑州人民医院药务科，郑州 河南 450003）

静脉用药调配中心（PIVAS，Pharmacy Intravenous Admixture Services）是指在符合国际标准依据药物特性设计的操作环境下，受过培训的药剂或护理人员严格按照操作程序进行包括静脉营养液，细胞毒性药物和抗生素药物的集中配制而建立的集临床、药学和科研为一体的部门[1]。由于管理经验、专业素质、人员培训等综合原因，在输液的调配过程中难免出现差错，但与传统的静脉用药由护士于治疗室配置相比，差错率已大大降低，安全性显著提高。如何完善静脉药物配置质量控制体系，促进合理用药，保障临床静脉用药安全，避免差错，是静脉药物配置中心的重要工作内容。本文通过分析我院PIVAS配置差错，采取针对性防范措施，可以大大减少差错的发生，提高临床用药的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院是医疗教学研究一体的三级甲等医院，PIVAS从2011年4月开始运行，本文收集了2011年4月至2012年4月我院PIVAS配置的31000袋输液中，出现的各类临界差错记录。

1.2 方法

根据《中国药典》、《临床用药须知》、《临床静脉用药调配与使用指南》及JCI要求等相关规定，对我院PIVAS输液配置环节出现的各类差错进行回顾性原因分析总结，计算出临界差错占总数的比例，并提出相对应的防范措施。

建立差错登记制度，成立质量监控小组，对我院PIVAS成立以来的每一起临界差错或疑似差错及时准确地登记到肿瘤化疗药物超常规用药记录本，临床药师定期进行病例讨论及回顾性分析。

2 结果

2011年4月至2012年4月我院PIVAS配置的31000份输液中，统计了我院PIVAS的临界差错（指审查核对时及时发现未出门、未产生后果的差错）287次，发生率为0.92% 。

临界差错中，审方差错176份，内部差错111份，其中临界差错常见类型见表1。主要发生在调剂、配置、成品输液核对等多个环节。

表1 临界差错常见类型

3 分 析

3.1 PIVAS 差错的类型

PIVAS的流程包括：医师下医嘱、电脑医嘱录入、分批、审方、摆药、贴签、核对确认、输液配置、成品输液核对及外送发放到科室，在各个环节中都有可能发生差错[2]。本PIVAS 建立以来共配置肿瘤化疗药约31000瓶，肠外营养液约3000袋，发生临界差错共 287例。

3.2 差错发生的原因分析

3.2.1 电脑系统不够完善

本院 PIVAS 成立时间不久，电脑系统需要不断的完善才能达到满意的程度。具体差错有： ①不合理医嘱系统不能识别；②医嘱单不能自动合理分批次；③电脑系统重复打印更改前医嘱，不能识别更改后新医嘱；④医师停止医嘱时间不明确，当日或明天医嘱混淆。

3.2.2 医师医嘱不合理

医师由于药学专业知识、经验不足，提交了不合理的医嘱。①药物间配伍禁忌，如 5%葡萄糖注射液 250 mL+注射用甲氨蝶呤50mg+胰岛素0.1mL，甲氨蝶呤会与胰岛素竞争血浆蛋白结合，从而使血液中游离胰岛素水平增高。②溶媒配伍禁忌，如0.9% 氯化钠注射液20mL+吡柔比星40mg，依据说明书，吡柔比星应加入5%葡萄糖注射液或者注射用水10mL溶解，与盐水配伍不稳定。③用法用量错误，如0.9%氯化钠注射液 500mL+顺铂注射液80mg。按说明书要求，如果长期用药顺铂最大用量为 30mg/m2。按成人常规体表面积为1.8m2计标，最大量为54mg。④化疗药输注顺序不合理，如铂类药物与其他药物联用，要先输入其他药物，再输入铂类药物，若先输入铂类药物，可产生更为严重的骨髓抑制。在亚叶酸钙输注结束后，再输入5-氟尿嘧啶，可以增加5-氟尿嘧啶的敏感性。

3.2.3 审核人员差错

药师的审查内容包括药物相互作用、配伍禁忌、剂量是否合理、溶媒是否正确等，不合格医嘱不能调配。常见错误有：①药物调配错误：差错包括：a.不同规格的同一药物，如将1g吉西他滨误配为0.2g；b.不同厂家的同一药物，如杭州民生药业的门冬氨酸钾镁注射液10mL与山西普德药业的门冬氨酸钾镁注射液10mL；c.不同浓度的同一药物，如复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ乐凡命）250mL：21.25g（总氨基酸）与复方氨基酸注射液（18A-I凡命）250mL：17.5g （总氨基酸）；d.同一厂家外观相似的药物，如华瑞制药的脂肪乳注射液（英脱利匹特C14-24）与脂肪乳注射液（力能C6-24）；e.不同厂家外观相似的药物，如辉瑞制药的注射用盐酸表柔比星与杰瑞药业的注射用奥沙利铂。②大输液调剂错误：这种差错经常发生，如 5%葡萄糖注射液 100mL摆成0.9%氯化钠注射液 100mL，0.9%氯化钠注射液250mL摆成 0.9%氯化钠注射液500mL，5%葡萄糖注射液250mL摆成5%葡萄糖注射液500mL。③药物批次混淆：在排药过程中由于注意力不集中、外界干扰、核对粗心等，容易导致药物批次混淆，从而使第二天早上药物配置时间不对，耽误成品输液送达临床时间，影响治疗效果。

3.2.4 输液配置差错

①肠外营养袋配伍不当：肠外营养药物中很多成分不稳定，有些成分之间存在相互作用，因此加药顺序以及药物各自的溶媒都要搭配正确。一般顺序为：a.磷酸盐、胰岛素、电解质、水溶性维生素加入到葡萄糖注射液；b.微量元素加入到复方氨基酸注射液；c.脂溶性维生素加入到脂肪乳注射液；d.将以上葡萄糖，氨基酸依次混合，最后再加入脂肪乳。如葡萄糖酸钙注射液与甘油磷酸钠注射液在同一注射器内混合容易发生沉淀反应，所以要分别加入。另外，脂肪乳加入后，不易发现钙磷沉积，因此要放到最后加入[3]。②配药操作不当：生物毒性药品调配操作要求比较严格，因为药物大部分都是粉针剂，加入溶媒后需放在振荡器上充分溶解，由于个别护士不够仔细、认真、凭自我经验，没按药物说明书要求配置，造成配药不当。如多西他赛在配置中不能使用振荡器摇动，需手工反复倒置混合。③药物污染：PIVAS集中配置可以节约医用耗材，包括注射器、医用手套等。在配置中，同一洁净台配置注射器按药物不同分类，紧张繁忙的工作易造成护士在慌忙之中拿错注射器加药，造成药物污染。如氯化钠注射液和葡萄糖注射液的注射器不能混淆使用。④药物剂量不准确：PIVAS 中大多数情况下加入的药物剂量都是整支或整瓶，但是在某些特殊情况如儿童或老年患者使用某些药物的剂量要降低，使用非整支或整瓶，在调配时，护士容易疏忽多加或少加，导致剂量不精确。如肠外营养液中调配脂肪乳注射液425mL，摆药250mL两瓶，护士全部加入，造成剂量差错。⑤退药不及时：早上配置药物多任务重，时间差导致有些退药不能及时找出，已被护士人员配置完毕，造成差错。

4 改进措施

4.1 优化系统

通过医嘱审方系统中的合理用药软件对药品安全进行把关。建立信息沟通本，当出现系统支持功能欠缺或故障时及时与信息科沟通，完善系统支持功能，排除故障。

4.2 提高药师、护士技能

护士、药师的素质和能力与工作中差错事故的发生有直接联系。PIVAS 中处方审核由专业知识丰富、责任心强、有一定临床用药经验的药师担任。为此，应对所有工作人员进行系统规范的培训并严格考核，增强药品质量管理和安全防范意识。

4.3 严格查对制度

养成严格按照规章制度及标准操作规程工作的习惯。药剂人员调配处方时，严格执行“四查十对”，在审方时对特殊剂量的药物要用红笔做出醒目标示，对高危药品在使用前要进行安全性的充分论证，保证有确切的适应证方能使用。发现疑问及时与临床医师沟通。严格要求每位药师及护士将查对制度贯穿在每个工作环节中，树立安全防范意识。药剂人员和护士要对成品输液实行双人复核，核对成品输液颜色及空安瓿，确保发放准确无误，减少差错的可能性。

4.4 完善差错上报制度

完善差错上报制度、临床药师病例讨论记录本，及时记录问题医嘱，要本着患者安全第一的原则，发生差错后，立即报告当班组长、药师及护士长，迅速采取补救措施，重新配置。对临界差错进行登记，并对原因进行讨论分析，制定改进措施。

4.5 药品管理

药品管理是静脉药物配置中心的重点，任何一个环节都不可疏忽[4]，药架标签字体清晰，标明药品通用名、商品名、规格、单位，高危药物有红色标识警识并定点放置，易混淆的药物要分开摆放。每日清点.而且随着药品的规格、单位的变化或新药品的出现及时调整，并加强药师与护士之间信息交流、相互提醒，以免引起习惯性错误。每月定期进行药物盘点整理.并建立药品效期管理制度，做好药品管理工作。

4.6 总结讨论

每天上午11：30药师、护士在一起交流。对整个工作情况进行总结，并加强药护之间的沟通与协作，提高药师、护士的药学知识及配置经验，不断完善科室规章制度、工作流程，安全有效地配置好每一组药液。

5 讨论

静脉用药配置中心的建立强化了医师、药师和护士之间的协调关系，通过对全肠外营养液、化疗、静脉输液药物配制中出现的各种差错，分析总结工作中的问题并针对不同的方面不同对象将之解决，制定严格的配置规范等防范措施，减少差错的发生，为临床提供高效优质的药学服务。

我院PIVAS运行以来，未出现1例由PIVAS 配药错误引起的医疗事故.确保了医院高危药品管理更加严格，临床用药更加安全、有效、合理和经济；也有效地防护职业暴露，保护了操作人员的身体健康。全体工作者应树立以患者为中心、以质量为核心的服务意识，加强责任心，培养认真细致，严谨扎实的工作作风，不断加强药物知识的学习，提高自身素质，增强审方能力。协助临床安全用药。

[1] 龙项,冯默,陈小敏,等.对静脉药物配置中心若干问题的思考和建议[J].中国药房,2008,19(13):1001.

[2] 吴浪达,计佩影,王增寿.静脉药物配全中心差错分析及防范[J].中国药业,2007,16(6):1006.

[3] 吴永佩,焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南[M].北京:人民卫生出版社,2010:249.

[4] 赵方允,宋沧桑,任晓明,等.静脉药物配置中心药品管理[J].中国药房,2009,20(9):34.