亚胺培南西司他丁钠治疗老年重症细菌感染的临床研究

金丽华

(浙江省杭州市江干区人民医院药剂科，浙江 杭州 310016)

亚胺培南西司他丁钠为亚胺培南和西司他丁钠两种成分的等量混合物，是目前抗菌谱最广、杀菌效果最好、发生耐药现象最少的抗生素之一。亚胺培南系具有碳青霉烯环的硫霉素类抗生素，对绝大多数革兰阳性、革兰阴性的需氧菌和厌氧菌以及多重耐药或产生β－内酰胺酶的细菌，均具有较强的抗菌作用[1];西司他丁为特异性二肽酶抑制剂，能阻断亚胺培南在肾脏内被水解破坏，因而保持了亚胺培南在体内的活性[2]。对于重症细菌感染，目前临床多倾向于早期应用亚胺培南西司他丁进行“重拳出击”[3]。为此，笔者探讨了亚胺培南西司他丁钠治疗老年重症细菌感染的疗效，并分析其对不同菌群的清除率，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月至2012年3月期间在我院呼吸内科、消化内科、肾内科、老年医学科等科室住院治疗的老年重症细菌感染患者136例，均具有重度细菌感染症状和体征。136例患者中，男80例，女 56例;年龄 60～89岁，平均(69.5±8.0)岁;疾病类型为下呼吸道感染45例，腹膜炎18例，腹腔内脓肿10例，妇科感染19例，泌尿系统感染16例，皮肤和软组织感染16例，败血症7例，心内膜炎5例。所有患者入院前48 h内未接受有效抗菌药物治疗或治疗后确认无效，并排除严重心、肝、肾、肺疾患或造血、精神、神经功能障碍者，以及对β－内酰胺酶类药物过敏者。以随机数字表法，将受试患者分为观察组与对照组，每组各68例。两组患者的年龄、性别、感染类型与严重程度等情况比较，均无显著性差异(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均给予积极的对症处理与支持治疗，在此基础上给予抗菌药物治疗。观察组给予亚胺培南西司他丁钠(商品名泰能，美国默沙东公司)，静脉滴注，每8 h给药1 g，症状减轻后改为每12 h给药1 g，每日最高剂量不超过4 g。对照组给予注射用美罗培南(商品名倍能，日本住友制药株式会社)，肺炎、尿路感染、妇科感染、皮肤软组织感染者0.5 g，静脉滴注，每8 h给药1次;院内获得性肺炎、腹膜炎、败血症剂量加倍。两组疗程均为4～14 d，若治疗效果不明显应及时根据药物敏感性试验结果及其临床表现更换敏感的抗生素。

1.3 观察指标

治疗前后行血、尿常规、肝肾功能检查，根据不同的感染类型，采集来自感染部位标本、痰液、尿液或血液等标本，送细菌培养。治疗过程中每天记录临床症状、体征及不良反应情况。对于下呼吸道感染患者，治疗前后各作1次胸部X线摄片检查。

1.4 疗效评定

临床疗效参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的标准进行评定。痊愈:症状、体征、实验室检查和病原学4项均恢复正常;显效:病情明显好转，但上述4项有1项未恢复正常;有效:用药后有好转，尚未达到显效标准;无效:用药72 h后病情无明显进步或有加重。据痊愈、显效、有效计算总有效率。

细菌学疗效按病原菌清除、部分清除、未清除、替换、再感染5级标准评价。清除:疗程结束后，原致病菌消失;部分清除:原培养多于2种致病菌，至少有1种清除;未清除:疗程结束后，原致病菌仍存在;替换:治疗结束后，原致病菌清除，但培养出新的致病菌，无感染的临床表现，无需进行治疗;再感染:经治疗原有细菌清除后，再度感染新的致病菌，需要给予治疗。细菌清除率为治疗结束后，清除菌株数占治疗前全部菌株数的百分比。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效

两组患者均无死亡病例，观察组症状、体征好转平均时间(4.5 ± 0.6)d，短于对照组的平均时间(9.5 ±1.1)d，t2=6.14，P＜0.05。观察组中痊愈32例，显效23例，有效7例，无效6例，总有效率91.18%;对照组中痊愈20例，显效24例，有效11例，无效13例，总有效率80.88%。观察组总有效率明显高于对照组，χ2=4.06，P ＜ 0.05)。

2.2 细菌培养与清除结果

治疗前培养出63株致病菌，其中革兰阴性菌52株，阳性菌11株，细菌培养结果依次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、其他菌属。治疗后52株转阴，培养出11株，清除率为82.54%;清除效果由高到低依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌。细菌培养与清除情况见表1。

表1 观察组细菌培养与清除情况

2.3 不良反应

观察组发生皮疹、瘙痒1例，停药后缓解;发生恶心、呕吐1例，反应轻微;不良反应发生率为2.94%。对照组发生恶心、呕吐2例，皮疹1例，未影响继续用药，不良反应发生率为4.41%。两组均未见明显的肝肾不良反应及其他副作用。两组患者的不良反应发生率比较，无统计学差异(χ2=0.49，P ＞0.05)。

3 讨论

由于老年患者组织器官功能较差，且常合并有多种慢性疾病，因此一旦罹患细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染，容易迁延呈慢性或发展成重症感染，如不能及时有效控制病变，容易导致机体消耗，诱发多器官功能不全而导致患者死亡。因此，对于老年重症细菌感染患者，目前临床多倾向于早期使用泰能进行治疗。

本研究中，分别选用亚胺培南和美罗培南治疗老年重症细菌感染。亚胺培南和美罗培南同属于Ⅱ类碳青霉烯类药物，对大多数革兰阳性、阴性菌产生的质粒或染色体介导的内酰胺酶比较稳定，对革兰阴性杆菌的体外抗菌活性较强，对产超广谱β－内酰胺酶的细菌也具有良好的抗菌活性[4]。但两者也存在一定差别，亚胺培南抗革兰氏阳性球菌活性稍强于美罗培南，抗革兰氏阴性细菌活性则相反，但对不动杆菌亚胺培南稍强。临床实践也表明，亚胺培南治疗时症状改善更快，疗程更短，优于美罗培南[5]。药物经济学评价也显示，亚胺培南优于美罗培南[6－7]。本研究结果显示，亚胺培南平均治疗(4.5±0.6)d后，患者症状体征好转，短于美罗培南的平均时间(9.5±1.1)d;观察组总有效率为91.18%，高于对照组的总有效率82.35%(P＜0.05)。细菌培养与清除结果与文献[5－7]基本一致，对临床常见的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等具有较好的清除效果，总体清除率达82.54%。

综合文献[6－8]，亚胺培南的常见不良反应主要有过敏、消化道反应、肝肾毒性，少数患者用药后有血液系统、中枢神经系统的表现，部分患者可出现局部疼痛、红斑、硬结，严重者可致血栓性静脉炎，长期用药时可致菌群失调，发生二重感染。在本研究中，仅见到皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等轻微不良反应，不良反应发生率较低，且与美罗培南不良反应无统计学差异。

综上所述，对老年重症细菌感染患者早期应用亚胺培南西司他丁钠治疗，总体疗效好，可以作为老年重症细菌感染患者的推荐用药方案。

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