我院学生毕业临床技能“多站式”考核与国家执业医师资格考试接轨的研究

何松坚，吴 铿，卢翠玲

（广东医学院第二临床医学院，广东 东莞 523808）

《执业医师法》明确规定：“医师资格考试为医师执业注册的前提条件。”为使我院医学生毕业后顺利通过国家执业医师资格考试，我们的教育目标必须与国家执业医师资格考试接轨，培养具有较高综合素质和临床能力的临床医生。

实习阶段对医学生进行临床技能考核是综合评价学生能力的一项重要工作，实习质量的好坏关系到医学生毕业后能否成为合格的临床医师。自我院扩招以来，学生多、病人少的矛盾日益突出；医患关系越发紧张，病人自我保护意识增强，越来越不愿意让见习及实习医学生问诊及体查；医院为降低医疗事故和差错发生率，减少实习医学生参与各种诊疗操作的机会。由于原有教学资源不能满足教学需要，医学教育遇到了很多困难，特别是医学生临床技能培养存在很多问题，急需改革教学、考核方式，不断完善临床医学技能考核制度[1]。如何有效提高实习医学生临床技能水平，与国家执业医师资格考试接轨，并制定有效、公正的质量评价标准全面评价他们在实习期间掌握的临床技能[2]，保证毕业实习质量，成为摆在我们面前的重要课题。

我院内、外科教研室参照国家执业医师资格考试大纲实践技能部分要求和各医学院校实习教学大纲要求，结合我院实际，改革毕业临床技能考核模式，实行“多站式”考核，提高临床医学生综合技能，以符合《执业医师法》要求。

1 改革考核方法

1.1 制定详细的考评标准和周密可行的实施方案

考评标准和实施方案由临床医学院拟定，主要由内、外科教研室骨干教师参照国家执业医师资格考试大纲实践技能部分要求制定考评细则，教研室主任审核后上报学院相关职能部门（教务处及教学科）审批。评价标准和实施方案的第一个原则是全面考核毕业生实习效果，包括临床思维能力、临床实际操作能力、综合分析能力、处理问题能力和获取信息能力。通过分析考核过程，探索建立一套完整、系统的临床考核程序，服务于临床实践教学。第二个原则是有利于客观公正地评价。每站考试内容都力争突出教学重点，突出疑难问题，指标分解要详细，实施方案周密、切实可行，使主考教师在评判时易于操作，减少主观判断，更趋客观公正。

1.2 考试安排

（1）所有参加考核的教师集体备考，充分讨论拟定的考题及各科目比例，各站教师充分了解整体考场情况及全过程要求，统一评分标准，把握打分幅度，减少误差。（2）教学科统一组织部署，制定考试流程表，保证各环节衔接紧密。（3）临床技能培训中心和内、外科教研室安排考场人员及配置考场工具材料。（4）由临床经验丰富的带教教师（主治医师或讲师以上职称）担任考官，对实习结束回校的医学生进行临床技能考核。

1.3 考试基本流程

参照国家执业医师资格考试大纲要求医学生掌握的基本技能，将考试分为4站（共100min）。第一站病史采集及病历书写。利用我院医学生标准化病人，考核医学生的问诊内容及技巧，医学生在10min内完成问诊，然后根据病史15min内完成病历书写，共计20分。第二站体格检查和内、外科基本技能操作。共计40分，医学生在25min内完成。考核分内、外科，内科部分分为体格检查和基本技能操作（包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等），学生抽签决定考题。考核医学生查体手法是否规范，顺序是否正确，穿刺基本步骤是否正确。操作结束，由主考教师结合临床对医学生进行提问，并按评分标准打分。外科部分主要考核外科基本技能，包括术前准备（如术前体位选择、消毒、铺单、洗手、穿手术衣等），手术相关操作切开、结扎、止血、缝合等。抽签选择考核项目，由主考教师根据考题提问并按照评分标准打分。第三站为辅助检查。20min内完成，共计20分。分为心脏听诊、肺部听诊（利用临床技能中心提供的心肺听诊电子模拟化病人）、常见心电图和X线片分析（由影像教研室负责）4部分。医学生随机抽取一套试题，采取“人机对话”模式，在规定时间内做出诊断或初步诊断。第四站为病例分析。共计15分，医学生在45min内完成。由内、外科教研室出一道综合题（为常见病、多发病），模拟临床实际，考查医学生临床分析能力及解决临床实际问题能力。医德医风作为毕业临床技能“多站式”考核的一项重要内容，由实习医院医教科根据学生实习表现打分，占总成绩的5%。

1.4 考试成绩分级及分析

将2006级临床医学专业毕业生（568人，2011年6月回校参加毕业考试）作为改革考核模式后的实验组，2005级临床医学专业毕业生（547人，2010年6月回校参加毕业考试）作为对照组。临床综合能力考核成绩，分优（≥85分）、良（70～84分）、及格（60～69分）、不及格（＜60分）4个等级，统计各等级学生人数及构成比，并采用卡方检验进行统计学分析，对各考站成绩及平均成绩进行t检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

实验组学生医德医风、病史采集及病历书写、体格检查及技能操作、辅助检查、病例分析平均成绩均明显高于对照组，两组临床综合能力考核成绩优秀、良好所占比例有显著性差异（P＜0.05）。具体见表1、表2。

表1 两组学生临床综合能力考核结果[n（%）]

表2 两组学生临床综合能力考核成绩比较（分）

3 成绩评估及反馈

本研究制定的考核评估体系，将考核结果统计、分析后，及时反馈给教学医院、教师及学生，以促进教学。同时进行问卷调查，随机抽取208人进行记名问卷调查，深入了解临床教学中存在的问题。收集医学生对改革考核模式的意见，以便对临床教研室、实习医院的教学内容及方法进行整改提供参考。调查结果见表3。

表3 对“多站式”技能考核的调查结果[n（%）]

4 讨论

《执业医师法》的颁布和实施，标志着我国开始实施医师资格的准入制度，这对促进医学院校不断改进教学方法、提高教学质量起到积极作用，同时对我国医学教育提出了新要求。

临床操作技能是在系统观察的基础上，个人完成临床实习所必需的能力[3]。美国医学教育认证委员会推荐了医学生应具备的6项基本技能，即处理病人能力（包括临床推理能力），医学知识，基于实践的学习能力（包括信息处理能力），人际关系和交流能力，职业素质，基于整体的实践能力（卫生经济学和协同能力）[4]。这些能力也正是现代医生所应具备的。美国医学专业委员会和各国临床技能分类内容基本类似，可作为我们制订临床技能考试模式的理论依据[5]。国内一些医学院校相继采用多选题+论述题、床旁考核、病人处理问题（PMP）、计算机模拟、客观结构临床考试（OSCE）等多种评价方法，但这些评价方式较为单一，且偏向理论，应制定统一的体现客观化和标准化特点的评价方法、指标体系及测量方法，有效控制考试自身的误差和偏倚，充分、客观地反映医学生临床综合能力[6]。

近年来，我院毕业考试临床技能部分考核模式单一，具体表现为：（1）考核内容简单，如内科部分只考核体格检查，未考核临床基本穿刺（如胸腔穿刺、骨髓穿刺），外科部分只考核换药、洗手、穿手术衣，未考核切开、缝合等。（2）考核形式简单，对医学生要求不严，未能考核其临床综合能力，如没有考核能充分体现学生临床思维能力的病例分析。（3）考核质量评价体系不完善，评分标准不细化、不客观，不利于学生对所犯具体错误的纠正等。（4）辅助检查考核内容少，导致医学生在临床实习中忽视对基本辅助检查（如心电图和X光片阅读）的训练，不利于临床诊断能力培养。因此，要以实际需要为依据，围绕关键内容较全面考核学生综合能力，包括医患沟通能力、临床实践能力、辅助检查阅读能力等。设立各考核项目权重，充分考虑临床操作的复杂性，以体现的评分客观、公正，尽可能减少人为因素的影响[7]。

本研究立足于社会发展及医学发展需要，结合我院实际，对临床医学生毕业临床技能实行“多站式”考核。该考核方法不仅能全面考查学生的医患沟通能力、临床实际操作能力、专业知识及创新思维能力，在考核过程中还可暴露学生学习难点及临床操作的薄弱环节，以便临床教研室及教学医院重点加以突破和完善。对于学生出现的操作错误或不足，可由监考教师反馈给他们，加强师生互动，增进教学相长。

总之，改革后的临床技能考核模式能较全面、客观地对实习医学生的临床技能进行评价，具有较强的启发性和可操作性。通过考核并将结果反馈，使医学生了解自己的不足，有利于其在今后的学习和临床工作中进一步充实和提高；使带教教师发现实习的薄弱环节，以便在教学中针对存在的问题加强带教和训练，改进不足。我院以与国家执业医师资格考试接轨为目的，以临床技能训练为中心，整合标准化病人及电子标准化病人资源，实施“多站式”临床技能考核模式，建立新的临床教学质量评价体系，以便培养出综合素质较高的临床医学人才。

[1]裴风华，刘冰熔，李剑锋.标准化患者——现代高等医学教育新模式的探索[J].中国高等医学教育，2007，133（8）：87-88.

[2]李秀敏.执业医师考试与医学生临床技能考核改革[J].中国大学教学，2004，25（8）：33-34.

[3]梅人朗.医学考试的理论与实践[M].上海：上海医科大学出版社，1990.

[4]彭红，王宝琼，龚爱云，等.高等医学院校临床技能评价实施现状的调查研究[J].中国高等医学教育，1998（3）：22-24.

[5]Stillman P L，Wang Y ，Ouyang Q ，etal.Teaching and assessing clinical skills：acompetency-based programme in China[J].Med Educ，1997，31（1）：33-40.

[6]李义祥.我国执业医师临床技能考试方法的探讨[J].中华医院管理杂志，2002（5）：299-301.

[7]梅人朗.关于医学教育改革中若干问题的思考[M].上海：上海医科大学出版社，1999.