脑梗死鼻饲病人院外延续护理的可行性探讨

凌彩坚

延续护理是利用信息化工具，通过电话、信函、电子邮件、家庭访视等方式，在护士和病人乃至家庭成员间建立有目的的互动，以促进和维护病人的健康，是一种从医院走向社会且可以节省人力资源的延伸访视形式。脑梗死病人发病时由于神经肌肉损伤、意识不清等原因出现吞咽反射迟钝或丧失、吞咽障碍而不能自行正常进食，实施经鼻胃管的肠内营养支持治疗是促进康复的重要措施。脑梗死病人病程相对较长，康复慢，由于经济、社会、家庭等原因，经过一段时间的住院治疗病情稳定后病人多选择回家休养。为了保证脑梗死带胃管出院病人鼻饲饮食的持续、有效进行，我院实施院外延续护理，取得良好效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月—2011年6月年在我院住院治疗并应用胃管进行鼻饲饮食的脑梗死重症病人60例作为观察对象。入选标准：医生根据临床和CT诊断证实符合卫生部制定的中国脑血管病防治指南的诊断标准［1］，不能经口进食需采用留置胃管方法进行肠内营养者。排除标准：原有消化系统疾病；应用胃肠药物；家属拒绝参加。将符合条件的60例病人分为观察组和对照组。观察组30例为病情稳定后带留置胃管出院者，其中男17例，女13例；年龄（64.0±7.2）岁；轻度意识障碍17例，重度13例；轻度瘫痪13例，中度14例，重度3例。对照组30例为留置胃管在院内住院治疗者，男15例，女15例；年龄（65.0±6.8）岁；轻度意识障碍16例，重度14例；轻度瘫痪15例，中度13例，重度2例。两组病人均采用硅胶鼻胃管，鼻饲饮食置管时间4周以上。两组病人在性别、年龄、意识障碍、肢体瘫痪程度等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 对照组在院内住院治疗，实施院内常规护理。观察组病情稳定后带留置的胃管出院回归家庭，实施院外延续护理：由神经内科、病人服务中心各1名资深护理人员组成院外延续护理小组，在护理部的领导下通过出院前培训、出院后访视和／或将病人介绍给当地社区（乡镇卫生院）实施出院病人的院外延续护理。

1.2.1.1 出院前理论教育和技能培训 出院前1d由科室小组成员对病人的家庭照顾者做好理论教育和技能培训，包括疾病知识宣教、胃管护理方法和观察要点、鼻饲液的配制与选择以及鼻饲方法、胃管固定、口腔清洁方法等。出院前评估家庭照顾者的理论及技能掌握情况和病人胃管情况，必要时给予重置胃管，确定家庭照顾者掌握相应理论及技能，病人胃管无异常后送病人出院［2］。

1.2.1.2 出院后访视 ①电话随访：出院后当晚、第7天、第14天、第21天、第30天定时进行电话随访，并根据随访结果进行不定期随访。第1次随访由病人所在科室的小组成员负责，以后由病人服务中心成员负责，应全面询问了解病人的病情和鼻饲情况，根据得到的信息给予相应的护理指导和意见。②家庭访视：当电话随访出现特殊情况，如病人病情异常、胃管堵塞、意外脱管、频繁误吸或食物反流以及消化道症状经处理未消除等，则由病人服务中心成员前往病人住处进行访视处理［2，3］。

1.2.1.3 将病人介绍给当地社区医疗机构（乡镇卫生院） 向社区医疗机构提供病人信息并由护理小组成员对他们进行相关指导，当病人出现异常情况，电话和家庭访视无法实现时，由社区医疗机构卫生人员协助解决。

1.2.2 观察指标及判断依据 统计两组病人在留置胃管4周内并发症的发生率，将留置胃管并发症呕吐／反流、腹胀／腹泻、便秘、鼻咽黏膜损伤、堵塞、脱出／移位、误吸、肺部感染作为观察项目进行列表，每位病人1份；对照组由院外延续护理小组中神经内科护理成员负责，每天观察并记录。观察组由病人服务中心护理成员或社区医疗机构卫生人员承担，对电话随访或家庭访视过程中了解到的信息进行判断记录。腹泻：每日解稀便或水样便3次以上。便秘：超过7d无自主大便。鼻咽黏膜损伤：鼻咽黏膜充血、水肿、糜烂等。堵塞：胃管置入深度无改变但不能进行胃内容物回抽及食物注入。脱出或移位：胃管脱出体外或置入深度缩短。误吸：由于病人呕吐或剧烈咳嗽后出现憋喘、呼吸增快、口唇发绀等。肺部感染：病人呕吐、反流、误吸后出现脓性痰、体温增高说明有肺部感染［4］。

1.2.3 统计学方法 运用SPSS10.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。

2 结果（见表1）

表1 两组病人4周内并发症发生情况例

3 讨论

3.1 家庭照顾者培训和教育使院外延续护理得到保障 随着医学的发展，绝大多数脑卒中病人因救治及时而存活，他们在病情稳定后回到社区仍需连续治疗、康复和护理。意识障碍、吞咽障碍者均需留置胃管进行营养治疗，部分病人甚至需终身留置胃管。家庭是脑卒中病人主要的康复场所，如果病人及家属缺乏康复护理知识和技能，可能会使已取得的疗效减退甚至严重影响病人的生活质量［5］。通过院外延续护理小组成员对脑梗死出院病人的家庭照顾者进行疾病知识、胃管护理方法和观察要点、鼻饲液配制与选择以及鼻饲方法、胃管固定、口腔清洁方法等出院前的理论教育和技能培训，使病人家庭照顾者掌握了相应的理论和技能，为实施院外延续护理提供了保障。

3.2 回访服务延续了院内的专业护理 回访服务的优点在于可以实地考察，避免盲目性，因地制宜实施互动教育和指导，现场发现问题、处理问题［3］。通过定期与不定期电话随访，可以有效地了解病人在家庭中鼻饲饮食的基本状况，适时地给予解说和专业性的指导、建议。而当电话随访中得知出现特殊情况，如胃管堵塞、意外脱管、频繁误吸或食物反流以及消化道症状经处理未消除等，则由小组成员前往病人住处进行上门访视现场处理，加强了护患间的有效沟通，较好地延续了医院内的专业护理。

3.3 社区卫生服务使医院的护理服务得到了延伸［6］当前，社区医疗服务正在快速发展，这对缓解大医院人满为患、超负荷运转的局面有不可估量的意义。把出院后仍需护理照顾的病人转交给社区医疗机构，扩大了医院的服务半径，拓宽了医院的服务领域，最大限度地保障了慢性病、长期卧床、行动不便、术后恢复期病人的院外医疗需要，从而使医院的护理服务得到了延伸。

鼻饲可出现不同程度的消化道、代谢性、机械性和感染性等并发症，并以老年脑卒中病人发生率高［4，7，8］。对照组病人鼻饲并发症发生率与观察组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。证实实施院外延续护理可产生与院内护理等同效果，具有可行性，可使意识障碍、吞咽障碍的老年脑梗死病人的院外肠内营养支持得到保障。

［1］饶明俐.中国脑血管病防治指南［J］.中风与神经疾病杂志，2005，22（5）：388－393.

［2］赵红梅，张丽，杨萍.构建脑卒中携带胃管出院病人延续护理模式的设想［J］.护理管理杂志，2009，9（10）：59－60.

［3］凌彩坚.我院病人服务中心的建立与实施效果［J］.护理管理杂志，2009，9（10）：57－58.

［4］曹建芬，胡波.老年脑梗死吞咽障碍病人鼻饲饮食并发症的预防及护理［J］.护理学杂志，2009，24（5）：44－45.

［5］黄春香，孙继红，彭爱华，等.以家庭为单位自我管理模式对脑卒中患者康复效果的影响［J］.中国护理管理，2011，11（3）：36－39.

［6］曾立云，彭瑛.大型综合医院在社区医疗服务中的作用探讨［J］.中国现代医学杂志，2008，16：2427－2428.

［7］赵晋瑞，刘成象.应用循证护理预防常规留置胃管鼻饲液反流及误吸［J］.护理研究，2008，22（6A）：1466－1468.

［8］韩萍，杨慧清，殷晓明.护理干预在预防老年脑卒中病人鼻饲并发症中的作用［J］.护理研究，2010，24（4B）：1081－1082.