急性心肌炎酷似ST段抬高性心肌梗死1例

付东亮，杜 英，王雪艳

（中日友好医院 心内科，北京 100029）

患者女性，48岁，主因“全身乏力、胸闷 6d，加重 1d”于呼吸科就诊。门诊心电图（图1）示：窦性心律，心率116次/min，V1～V4 导联 ST 段弓背样抬高 0.2～0.5mv，Ⅱ、Ⅲ、avF导联 ST段弓背样抬高 0.05～0.15mv，I、avL导联呈 QS型。心电图诊断：窦性心动过速，怀疑前壁、下壁急性心肌梗死，侧壁心肌梗死?急查心肌标记物：cTNI 9.63ng/ml，CK-MB 13.6ng/ml，BNP 630ng/ml； 肝 功 ：ALT 451IU/L，AST 320IU/L，CK 213IU/L。首先考虑急性ST段抬高性心肌梗死、急性肝功损伤，符合急诊PCI(经皮冠脉介入)指征，遂行冠状动脉造影检查,未见异常。术后患者仍诉胸闷、恶心等不适，即刻心电图ST段仍抬高。超声心动图示：左室室壁运动普遍减低，左心室射血分数（EF）48%,心包积液少量。诊断仍考虑急性ST段抬高性心肌梗死。但病因未明，继续给予抗血小板、改善心肌重构等治疗，同时保肝治疗，患者症状缓解不明显。术后3d心肌酶降至正常,术后1周内观察心电图抬高ST段逐步回落，心脏彩超示左室室壁运动普遍稍减低，左心室EF 50%,心包积液少量。胸片示双肺纹理增多，双侧胸腔积液。胸腔穿刺抽出黄色浑浊胸腔积液370ml，化验示典型渗出液。外周血病毒学检查示戊肝IgG阳性，IgM阴性，余病毒检查阴性。全科讨论：患者无冠心病危险因素，发病以全身症状为主，术前与术后ST段抬高，但冠脉造影完全正常，心脏彩超不支持局限性室壁运动异常,不再考虑急性ST段抬高性心肌梗死；患者入院前有低热、胸闷、恶心等疑似感冒症状，双侧渗出性胸腔积液,肝功明显异常,结合心电图和超声心动图等表现,应诊断为急性感染性心肌炎。遂给予营养心肌、利尿、保肝等治疗，术后2周患者不适症状完全消失。复查心电图示：窦性心律，各导联ST段恢复正常，Ⅱ、Ⅲ、avF T波倒置；心脏彩超示二尖瓣少量反流,心包积液微量,无室壁运动异常,左心室EF 71%,病情好转出院。术后4周门诊复查肝功、心肌标记物正常，心电图基本恢复正常，心脏彩超完全正常。

讨论 急性感染性心肌炎是指心肌本身的炎性病变，伴有心肌功能障碍。病毒性心肌炎约占其50%，多由柯萨奇病毒、艾可病毒、腺病毒等嗜心肌病毒引起。该病多发于青年人，发病前一周多有上呼吸道或消化道感染病史。随后出现心悸、胸闷、胸痛等症状，严重者可出现心力衰竭或心源性休克。其临床表现取决于心肌损伤的广泛程度和严重性。心电图可见ST-T改变，R波减低，病理性Q波和各种心律失常，血清学检查心肌酶升高等[1]。特别注意的是，急性病毒性心肌炎引起心肌严重损伤、坏死，对心肌细胞的除极产生抑制，或者引发的广泛冠状动脉炎造成心肌严重供血不足，从而使心电图可呈现多变的ST段抬高或各种心律失常，一些病例易误诊为急性心肌梗塞[2]。此病例曾被误诊为急性心肌梗死，分析原因如下：（1）患者未绝经，无高血脂、高血压、糖尿病等冠心病危险因素；（2）发病前1周有明显的发热、恶心、乏力、关节痛和食欲减低等感冒史，以全身症状为主；（3）心电图ST段抬高的导联累及前壁、下壁，侧壁Q波，心肌梗死部位不能定位于某一支冠状动脉；（4）虽然“心梗”面积广泛，但心肌酶升高幅度却有限（CK-MB 峰值＜14ng/ml）；（5）急性心梗的典型超声表现是节段性室壁运动障碍，但患者却是左心室室壁运动普遍减低，且2周后室壁运动异常消失；（6）冠脉造影正常也不支持急性心肌梗死；（7）患者发病初超声示少量心包积液，且伴有双侧胸腔积液，不可能是心肌梗死或者冠脉痉挛所致。因此患者诊断应为急性感染性心肌炎，而不是急性心肌梗死。另外，病毒学检查示戊肝IgG抗体阳性，且伴有肝功明显升高,排除了其它肝炎病毒感染，考虑患者合并有急性戊肝的感染过程，而且很可能是戊肝病毒感染导致的急性病毒性心肌炎。有文献[3]认为，在排除其他嗜肝病毒感染且符合急性肝炎表现的抗HEV-IgG阳性患者血清学诊断急性戊肝有实用意义。

[1]Schultz JC,Hilliard AA,Cooper LT.Diagnosis and treatment of viral myocarditis[J].Myocarditis，2009，15：1056.

[2]马敏，惠杰.重症暴发性心肌炎的治疗进展[J].临床心血管病杂志，2010，2：83-85.

[3]李奎，庄辉，朱万孚,等.抗戊型肝炎病毒IgG和IgM抗体对诊断急性戊型肝炎的意义[J].中华内科杂志，1999，11：733-736.