左旋肉碱对维持性血液透析老年患者营养不良及心功能不全的影响

冉玉力，韩 玲，谭 华

维持性血液透析是治疗慢性肾衰竭的有效方法之一。随着透析技术的不断进步与广泛开展，尿毒症患者的寿命逐渐延长。透析治疗的老年尿毒症患者发生营养不良和心功能不全相当常见，也是患者的主要死因。笔者通过对存在营养不良和心功能不全的血液透析老年患者给予左旋肉碱干预治疗，取得较好效果。

1 对象与方法

1.1 对象 2010－01 至2010－12 我院血液净化中心老年维持性血液透析患者127 例，其中男71例，女56 例，平均(63.2 ±11.4)岁，70 岁以上75例，原发病为慢性肾小球肾炎65 例，糖尿病53 例，高血压7 例，多囊肾2 例。随机分成两组，治疗组64 例，对照组63 例，所有患者在6 个月内未接受过左旋肉碱治疗，均排除近期发生过感染，或合并肿瘤、结核、严重肝病等疾病。透析时间均大于6 个月。两组患者在年龄、性别、透析时间、原发病、心功能等方面比较均无统计学意义。

1.2 方法 治疗组于每次血液透析结束前从静脉缓慢注入左旋肉碱(常州兰陵有限制药公司)1 g 加生理盐水20 ml，共6 个月。对照组于结束前静脉注入生理盐水20ml，频次及疗程同治疗组。在观察期间，两组患者均每周透析3 次，每次时间4 h，给予EPO 每周100 ～150 U/kg，分2 ～3 次于透析后皮下注射，同时常规应用叶酸、铁剂、维生素等药物。

1.3 观察指标 所有患者治疗当天和治疗6 个月后分别检测前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白、血红蛋白等营养指标。同时，行常规超声心动图检查，测量左室舒张末期和收缩末期内径(LVDD，LVSD)、左房内径(LAD)、室间隔、左室后壁厚度(IVST、LVPWT)、左室射血分数(LVEF)、左室等容舒张时间(IRT)、左室等容收缩时间(ICT)及左室射血时间(LVET)，计算左室做功指数［(MPI=(ICT+ IRT)/LVET)］。

1.4 统计学处理 应用SPSS11.0 统计软件分析。各参数以±s 表示，两组间均数比较采用两独立样本t 检验，参数间相关性分析采用Pearson 相关分析。P ＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

治疗组静脉补充左旋肉碱6 个月后，治疗组血浆前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白、血红蛋白、干体重较治疗前显著提高(P ＜0.01)，对照组上述指标均无显著性变化(P ＞0.05，表1)。

两组治疗前后心脏结构参数比较LVDD、LAD、LVST、LVPET 无统计学差异(P ＞0.05)，治疗前后治疗组同对照组比较，左心功能参数指标ICT、IRT、LVEF、LVET、MPI 均有统计学差异(P ＜0.01)，而对照组无统计学差异(P ＞0.05，表2)。

表1 维持血液透析治疗组与对照组治疗前后营养指标变化(±s，g/L)

表1 维持血液透析治疗组与对照组治疗前后营养指标变化(±s，g/L)

注:与治疗前比较，①P ＜0.05;与对照组比较②P ＜0.01

检测项目治疗组(n=64)对照组(n=63)治疗前治疗后前白蛋白0.25±0.06 0.31±0.05①②治疗前治疗后0.26±0.08 0.25±0.07白蛋白32.7±3.4 38.4±2.3①②32.1±1.933.5±1.7转铁蛋白1.78±0.49 2.04±0.46①② 1.68±0.32 1.70±0.37血红蛋白89±13101±16①②88±1090±12干体重(kg) 52.74±8.42 53.76±8.58①②54.25±9.36 54.25±9.36

表2 维持血液透析治疗组与对照组左室结构参数、左室心功参数及MPI 治疗前后比较(±s)

表2 维持血液透析治疗组与对照组左室结构参数、左室心功参数及MPI 治疗前后比较(±s)

注:与对照组比较，①P ＜0.01

测量项目治疗治前疗组(n=治64疗)后LVDD(mm)48.4±5.25 48.30±5.364对照组(n=63)治疗前治疗后8.6±5.14 48.51±5.46 LAD(mm) 41.54±8.78 41.58±8.35 42.54±8.23 42.38±7.74 IVST(mm) 14.56±3.65 14.56±3.65 15.12±3.27 15.26±3.48 LVPWT(mm)13.82±3.74 13.71±3.78 12.82±2.12 12.96±3.18 LVEF(%) 64.50±7.24 67.91±3.54① 63.91±6.53 64.25±7.13 IRT(ms) 108.83±29.27 102.21±23.51①107.21±25.54 106.08±24.39 ICT(ms) 63.14±13.54 56.28±14.24①62.86±12.36 63.02±13.11 LVET(ms) 281.36±35.26 298.78±32.13①282.24±32.26 281.96±32.59 MPI0.53±0.260.46±0.18①0.54±0.230.53±0.19

3 讨论

左旋肉碱是一种水溶性季胺化物质，在肝脏、肾脏、脑组织中合成，饮食摄入来源是动物性食物如肉类和乳制品中，主要生理功能是将长链脂肪酸转运至线粒体进行β－氧化，产生三磷腺苷(ATP)，另外还有刺激肝内酮体生成、参与调节体内乙酰辅酶A/辅酶A 的比率、酰化解毒等作用。心肌代谢68% ～80%来自脂肪代谢。左旋肉碱缺乏会引起脂肪酸代谢异常而产生大量不完全代谢的酰基，抑制三羧酸循环及氧化磷酸化，减少细胞供能，阻碍细胞代谢，导致细胞自溶死亡。老年MHD 患者肉碱缺乏的常见原因:(1)老年终末期肾衰竭患者进入透析时间相对较晚，大多数老年患者在透析前经历长时间限制性饮食，已经存在不同程度的缺乏;(2)左旋肉碱分子量小，水溶性好，不与血浆蛋白结合，易于在血液透析中丢失［1］;(3)透析不充分，尿毒症毒素、代谢性酸中毒以及活动量减少导致食欲下降，摄入明显减少，内源性合成降低;(4)营养不良－炎性反应－动脉粥样硬化，三者互为因果，在透析中相互促进;(5)疾病导致的精神抑郁、社会经济问题等。

MHD 患者营养不良相当常见，而年龄越大，透析时间越长，发生率更高。老年透析患者常常营养不良、炎性反应和心血管疾病相互促进，加重预后不良［2］，严重影响生存质量，甚至生存时间。心血管疾病是维持性透析患者主要并发症及死因。据国外文献报道，约50%的死亡病例伴有营养不良，后者虽然不是直接的致死原因，但可促使心血管疾病和感染的增加，从而导致死亡发生［3］。

目前，临床上评价营养状况的生化指标主要项目为总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白，其中后两者半衰期短，可作为MHD 患者营养不良的敏感及特异性指标。本组研究发现，治疗前两组患者均存在不同程度的营养不良，而治疗组经左旋肉碱治疗6 个月后，患者的血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、干体重与治疗前及对照组比较，都有不同程度的增高，其差异均有统计学意义(P ＜0.01)，与文献［3］报道一致。

心肌损害是尿毒症患者心脏病变的特征性改变［4］，多中心研究显示，15%透析患者存在冠状动脉供血不足表现，19%伴有心绞痛、31%有心力衰竭，7% ～8%伴有心律失常和周围血管病变，尤以老年透析患者明显。传统超声心动图评价心功能指标很多，但影响因素多。MPI 是1995 年日本学者Tei提出的新的综合评价心脏收缩舒张的功能参数，亦称Tei 指数［5］，不受血压、心率及心室结构影响，临床检测方法简便、敏感性高，重复性好，因此被认为是一种较为理想的综合判断心室整体功能的有价值指标。本组研究显示，治疗前两组患者均存在心脏受损，Tei 指数比较无统计学差异(P ＞0.05)，治疗后心室结构参数比较无统计学差异(P ＞0.05)。但治疗组随着营养状况改善，与对照组比较，患者LVEF 增加，Tei 指数下降(P ＜0.01)，其差异具有统计学意义。这可能主要是由于左旋肉碱应用后，脂肪酸在体内代谢增加，细胞能量增多，氧耗减少，蛋白分解降低，心肌细胞能量供应得到恢复有关，从而患者体力好转，食欲增加，营养状况得到明显改善。

综上，老年MHD 患者经过6 个月外源性肉碱补充后，患者营养状态改善，心脏收缩和舒张功能提高，生活质量提高，有重要临床应用价值。

［1］ Evans A M，Faull R，Fomsini G，et al.Pharmacokinetics of lcamitime in patients with end-stage renal disease undergoing longterm hemodialysis〔J〕.Clin Pharmacol Ther，2000，68(2):238－249.

［2］ Bergstorm J，Lindholm B. Malnutrition，cardiac disease，and mortal－ity［J］. Perit Dial Int，1999，19 (suppl 2):309－314.

［3］ 张春华，彭立人. 肉毒碱在血液透析患者中的应用［J］. 中国血液净化，2003，2(4)，218－221.

［4］ 林 俐，陈金铃，郭瑞强，等. 多普勒组织成像技术评价尿毒症患者左心功能［J］. 中华超声影像杂志，2004，13(1):35－37.

［5］ Tei C，Ling L H，Hodge D O，et al.New index of combined systolic and diastolic myocardial performance:a simple and reproducible measure of caidiac function－a study in normals and dilated cardiomy－opathy［J］.J Cardiol，1995，26(9):257－366.