原发性气管支气管淀粉样变性1 例

张 鑫，王海燕，李洪霞，高 杰，解立新

淀粉样变性是一种以淀粉样纤维素形成的异常蛋白在胞外组织或器官沉积为特征的临床综合征［1］。本病可累积多个系统，临床表现各异，在个别病例中，甚至可危及生命［2］，而气管支气管淀粉样变性则是原发性淀粉样变性局限于呼吸道的罕见疾病［3］，至今病因未明，极易误诊。现就我院呼吸重症监护室收治的1 例气管支气管淀粉样变性病例并结合文献复习，分析其临床特点。

1 病例报告

1.1 病史 患者男，57 岁，因“反复咳嗽、咳痰4 年半，加重8 d”于2010－02－25 入院。于2005－07－25 无明显诱因突然出现咳嗽、咳痰，为白色稀薄样痰，约100 ml/d，易咳出，痰无异味，在当地医院间断抗感染、化痰治疗，效果不明显。2007 年渐出现活动后气短、胸闷。2010－02－17 症状加重，痰多不易咳出，为白色黏痰，约200 ml/d，无发热、盗汗;无咯血;无皮疹、关节红肿疼痛等。发病以来，体力情况较差，食欲及睡眠情况良好，体重无明显变化，大、小便正常。既往体健，长年从事家具经营，但无油漆密切接触史;吸烟指数:360年支;其父因患慢性阻塞性肺疾病去世。

1.2 体格检查 生命体征平稳，气喘貌，外周浅表淋巴结未扪及，舌体无肥大。胸廓扁平，双肺可闻及干性啰音。

1.3 实验室检查 血常规、生化、肝肾功能、风湿相关检验均正常。免疫学检查中，补体C3、C4、M 蛋白、IgA、IgG、IgE正常，IgM 674 mg/L;血轻链KAP、LAM 正常;血β2－微球蛋白2.06 mg/L;前白蛋白测定正常。红细胞沉降率6 mm/h。蛋白电泳中，Albumin 59.7% (正常值:60% ～71%)，α13.1%(1.4% ～2.9%)，α213.1%(7% ～11%)，β、γ 正常。血气分析示(未吸氧状态下):pH 7.407，PaO288.6 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，PaCO244.2 mmHg，BE 2 mmol/L，SaO296.9%。骨髓穿刺结果:骨髓增生活跃，粒系占62.8%，红系占8.4%，巨核细胞各型可见。前列腺特异抗原总PSA 120 μg/ml，游离6.59 μg/ml，后行彩超引导下前列腺活检示:前列腺右侧尖部靠内侧前列腺癌，其余肿瘤标志物均正常。尿β2－微球蛋白0.48 mg/L，α1－微球蛋白17.7 mg/L，尿Ig 轻链κ 测定10.2 mg/L，尿Ig 轻链λ13.1 mg/L，尿IgG、尿微量白蛋白正常。肺功能提示:重度阻塞型通气功能障碍、通气储量百分比重度不足、残气占肺总量百分比中度升高，气道舒张试验阳性。胸部CT(图1):气管及左右支气管壁厚，管腔变窄，气管壁可见多发钙化影，双肺野内多发囊性透光区，纵隔内未见异常增大淋巴结。电子气管镜检查(图2):气管黏膜弥漫性增生、肥厚，管腔狭窄，隆突稍增宽;左主支气管黏膜增生、肥厚，管腔狭窄，左主支气管下段近上、下叶开口处内侧黏膜充血、肿胀明显;右上叶及中间段明显狭窄。气管黏膜活检示:支气管黏膜慢性炎伴局部上皮增生，上皮下纤维组织及固有腺体增生，并见黏液腺体增多、体积增大，黏液分泌旺盛，部分上皮下见均质红染带;刚果红染色(灶状+);在偏光显微镜下标本显示特征性苹果绿双折光体(图3)。为进一步明确诊断，于2010－03－13 行下唇腺活检示:可见少量脉管及大量淀粉样物，刚果红染色(+)，在光镜下HE 染色淀粉样物质表现为均一、粉红色无细胞物质;在偏光显微镜下标本显示特征性改变(图4)。

入院后给予对症治疗，口服茶碱缓释胶囊0.2 g，1 次/12 h，硫酸沙丁胺醇2.5 mg 氧气雾化，2 次/d;1 周后痰量无明显改善，后更换为噻托溴铵18 μg，1 次/d，吸入，痰量有所减少(20 ～50 ml/d)，胸闷、活动耐力较入院时好转。目前患者还在随访中。

图1 原发性气管支气管淀粉样变性胸部CT

2 讨论

气管支气管淀粉样变性是一种具有异常的β 折叠的蛋白沉积于气管支气管的黏膜下而引起相应临床表现的少见疾病［4］，这种异常蛋白主要为增生的浆细胞所产生的单克隆免疫球蛋白。淀粉样沉积常表现为三种形式:弥漫浸润型、单灶性瘤块样肿物、多灶性黏膜下斑块，其中以后者最为常见，病变一般不扩展至支气管壁外。发病年龄50 ～60 岁，男性略多于女性［5］。

该病病程缓慢进展，其临床表现主要取决于气管束受累的部位、程度和范围，可表现为慢性咳嗽、喘息、呼吸困难、咯血、反复肺部感染等，而约2/3 的患者可无任何症状［6，7］。因为缺少特征性的临床表现，患者常被误诊为其他呼吸系统疾病［8］。

胸部CT 可以作为评定该病的病变程度和指导后续治疗的重要手段，典型的CT 征象表现为支气管壁增厚和向腔内突出结节影，从而导致弥漫或节段性气道狭窄。支气管镜检则可以提供更直观的肉眼征象，通常可见气道壁单灶或多灶隆起或弥漫肥厚变性，官腔狭窄。这种单灶或多灶性黏膜下斑块通常位于气道上皮下的肺间质中［9］。通过支气管镜的病理活检则是诊断本病的金标准，组织切片嗜伊红染色在光镜下可见到无定形的均匀的淀粉样物质;甲基紫染色呈红色或粉红色;刚果红染色呈玫瑰红色，而在偏光显微镜下呈典型的黄绿色双折光，是确诊的病理学依据［10］。此外，口腔颌面部组织学活检安全、简便、有效、阳性率较高，也可为诊断提供帮助［11］。在诊断该病前，还需要排除肺脏恶性肿瘤、肉芽肿性疾病、骨化性气管支气管病、复发性多软骨炎等疾病［12，13］。

目前，淀粉样变尚无有效的治疗方法。以烷化剂为基础的常规化疗能降低淀粉样物质的产生，在小部分患者中可以改善临床症状。常用的药物有甲泼尼龙、马法兰、秋水仙碱等［14］。此外，经支气管镜氩气刀烧灼、支架置入、球囊扩张等局部介入治疗也仅仅可以暂时缓解气道阻塞的症状［15，16］。新近，体外放疗被应用于治疗气管支气管淀粉样变性，并被证实能有效地改善患者的症状和肺功能，尤其适用于病变累积远端支气管或其他原因所致不适宜支气管镜下治疗的有症状和肺功能受损的患者。但因为本病较罕见，放疗剂量和长期疗效还有待进一步探究［17］。

本例既往无基础疾病，中年发病，病程缓慢进展;影像学检查提示气管管壁增厚并可见多发钙化影、管腔狭窄;气管支气管、唇腺活检有共同的病理学特征;无其他脏器受累依据。符合原发性气管支气管淀粉样变性的特点。治疗上，由于本例病变范围较广，气管及左右支气管均受累及，不适宜局部气管镜下的介入治疗。本例有大量白痰，病理示黏液腺体增多、体积增大，黏液分泌旺盛。结合其支气管舒张试验阳性，考虑支气管舒张药可能有效，而应用后实际临床症状确实有所缓解，可进一步追踪其症状和肺功能检查的变化。此病例提示，当遇到胸部CT 表现为上述特征性改变时，应考虑到此病，并及早安排相关病理检查，以免误诊漏诊。在治疗方法的选择上，目前尚无有效的治疗策略，而当选择支气管镜下介入治疗时，还要充分考虑到出血、感染等相关并发症，权衡利弊，制定个体化的治疗方案。

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