综合护理干预对高血压血液透析期间血压的影响

任改瑛，任德玉，蔺素萍

血液透析是终末期肾脏病的主要替代疗法之一，维持性血液透析患者容易出现血压改变，常见并发症有高血压、低血压、心力衰竭、脑出血、高血压心脏病等，严重影响血液透析患者的寿命和生存质量。高血压在血液透析患者有很高的发生率，也是引起心血管并发症的重要因素。为了减少血液透析患者高血压的发生，减少并发症，笔者对血液透析患者进行了综合护理干预，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2008－01 至2008－12 我院血液净化中心的门诊透析患者，透析时间≥3 个月，病情稳定的90 例高血压患者作为观察对象，病例诊断符合“中国高血压防治指南”诊断标准［1］。将入选患者随机分成护理干预组和护理对照组，每组各45 例，观察时间为2 年。

1.2 方法 两组均用德国费森尤斯4008B 透析机及F7 纤维膜透析器(1.5 m2)，碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，血流量200 ～250 ml/min，每次透析时间4 ～4.5 h。对照组给予常规护理:(1)监测血压，预防并发症;(2)常规生活方式指导:控制体重、限制水及食盐摄入，严格戒烟限酒，养成良好生活习惯等;(3)药物治疗:遵医嘱服药;(4)心理护理。护理干预组在常规护理基础上采取以下综合干预措施。

1.2.1 透析方式干预 充分有效的透析并保持理想干体重是维持血压平稳的关键。(1)让患者及家属均接受宣教和指导，明白充分透析的必要性和重要性，严格保证透析间期体重增加不大于1 kg/d;(2)严格按照医嘱进行透析，不随意调整透析时间和频次;(3)透析中避免过快、过量进饮食;(4)透析间期，积极纠正贫血、改善营养;(5)结合临床情况，调整透析治疗方案:如采用高钠透析、低温透析、血液滤过、血液透析滤过、设置超滤曲线等控制高血压发生［2，3］。

1.2.2 心理疗法干预 患者从确诊为终末期肾脏病到接受血液净化治疗，往往经历一个复杂的心理变化过程，从最初的悲观失望到接受身患重病的事实，最后能积极配合治疗。护理人员针对患者不同时期的心理特点进行心理疗法干预，早期给予疏导、鼓励，利用治疗成功的病例来恢复患者战胜疾病的信心。然后，给予教育、辅导，与患者共同制定治疗方案、提高患者自我认知、自我管理的能力。对于依从性较高、自我管理能力强的患者经常给予鼓励和知识更新;对于依从性较差、自我管理能力弱的患者定期进行监督和目标要求，使患者主动参与治疗，以获得最佳疗效。同时护理人员积极与家属加强交流，获得家庭的支持，使社会关心和家庭和睦成为直接提高患者战胜疾病信心的关键因素［4］。

1.2.3 认知能力干预 护理人员根据患者的具体情况，如病情、年龄、文化程度、接受能力及是否存在家族性高血压、吸烟、酗酒、熬夜、喜静少动、自我控力差等情况制定个体化措施进行宣教［5］，采取一名护士负责4 ～5 例的做法，让患者认识和了解高血压的概念、原因、临床表现、治疗方法和并发症，了解生活方式对高血压治疗效果的影响，每月给予健康处方指导，督促患者配合透析治疗，不断改进生活方式。

1.2.4 个体化饮食干预 根据患者的体重、每周透析次数、饮食习惯，确定个体化的膳食方案，协助患者选择正确的食物及烹调方法，指导患者坚持记透析日记。控制钠盐和水分的摄入，盐摄入根据病情与血钠水平控制，每日控制盐的摄入不超过5 g 氯化钠(2 g 或85 mmol 钠)［6］。糖尿病患者定期监测血糖，观察并记录体重、尿量及摄入量。严格控制水钠摄入，透析间期的体重增长控制在干体重的4%以内［7］。补充适量蛋白质，蛋白摄入量以1.2 g/(kg·d)为宜，对高磷血症者降为1.0 g/(kg·d)。其中60%选用优质动物蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，少量常吃植物蛋白如豆制品。每日保证有30～35 kcal/kg 的热量摄入，鼓励患者以植物油代替动物脂肪。少尿患者控制含钾高的食物如菌类、柑橘类、土豆、香蕉、菠菜等;在严密监测血清钾、钠、钙、磷水平情况下，给患者补充足够的钙剂和维生素D;同时补充叶酸和B 族维生素等［7，8］。

1.2.5 用药习惯干预 反复宣讲高血压病的用药原则，正确用药的益处。让患者从药效、不良反应、价格、时间治疗学等方面对降压药有正确的认识。针对患者血压控制不理想的不同原因给予不同的干预护理。如讲解服药不规律的危害，督促用药不规律的患者建立良好的服药习惯;讲解药物不良反应和最佳搭配，减轻患者对药物不良反应的担心;让患者了解低血压带来的危害，纠正个别患者认为血压降得越低越好的错误认识。部分透析患者应用促红细胞生成素后，血压升高或使原已存在的高血压更加恶化，采用皮下注射给药途径和初始应用小剂量以后逐渐增加剂量的给药方法予以调整。

1.3 统计学处理 由专职护士在每次透析前测定并记录观察对象血压，应用SPSS 13.0 软件进行统计学处理与分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

干预组和对照组效果评价见表1。干预前两组的收缩压和舒张压比较差异无统计学意义(P ＞0.05);干预后两组收缩压和舒张压比较差异均有统计学意义(P ＜0.05)。随访2年心脑血管并发症发生率干预组有5 例次，对照组16 例次。

表1 两组患者干预前后收缩压的变化(mmHg;±s)

表1 两组患者干预前后收缩压的变化(mmHg;±s)

注:与对照组干预后比较，①P ＜0.05

组别收缩压舒张压干预前干预后对照组干预前干预后201 ±23190 ±17108 ±16103 ±13干预组200 ±22156 ±13①107 ±1781 ±10①

3 讨论

血液透析患者高血压的控制与稳定是临床上颇为棘手的问题，许多患者单纯依靠药物很难控制到较为令人满意的程度，这与尿毒症患者在接受维持性血液透析治疗时，相关知识缺乏、水盐控制不理想、透析间期体重增长过多、饮食结构不合理、担心预后及经济方面原因而顾虑重重或没有及时适应血透治疗等多重因素有关。本研究显示，干预组通过对不同患者进行综合护理干预后，收缩压和舒张压与对照组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。心脑血管并发症发生率明显下降，表明积极的护理干预，可以提高血液透析高血压患者疗效，降低心脑血管并发症，改善血液透析患者预后，延长寿命，提高生存质量。

透析患者的高血压多为容量依赖性，充分有效的透析并保持理想干体重使85% ～90%患者的高血压得到控制。不同透析方案对患者血容量的影响不一样，改变透析模式如血液滤过、血液透析滤过可以既保持血液动力学稳定，又清除大、中分子。血液滤过的脱水是等渗性的，体内渗透压变化小，而且可选择性地保留钠，使细胞外液的钠保持较高水平，组织间隙和细胞内水分移到细胞外，使全身水分明显减少的情况下也能保持细胞外液容量，从而保持血压稳定。低血压是血透过程中常见并发症之一，发生率20% ～30%，与有效血容量下降过快、血浆渗透压变化、透析液及其温度、降压药使用及透析中进食、年龄等因素有关。可通过调整透析方案，采用高钠、低温透析，透析中避免过快、过量进食，纠正贫血，改善营养等措施避免低血压发生［2，3］。

高血压多具有家族遗传性，不健康的生活方式如高盐饮食、久坐不动、吸烟酗酒、长期熬夜等是高血压的危险因素。由于透析过程中丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡，血液透析开始后蛋白质的需要量会大大增加。科学合理的蛋白摄入可以纠正低蛋白血症，提高血浆胶体渗透压，防止血液透析过程中血压的波动。

笔者认为，透析方式干预和改变透析模式充分维持了患者内环境稳定，可以达到维持血压的平稳;心理干预疗法调动了患者的积极性，改变了心理上的被动位置，提高了治疗依从性;个体化饮食方案干预中的严格控制饮水量，减少了水钠潴留，使患者养成了良好的用药习惯，有利于血压的控制及稳定;患者健康生活方式的建立，控制了干体重。这些综合护理措施使血液透析患者的高血压有了一定的改善，其心脑血管并发症也随之降低。

［1］ 中国高血压防治指南. 高血压联盟(中国)、国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会.2011.

［2］ 郑法雷，章友康，陈香梅. 肾脏病临床与进展［M］. 北京:人民军医出版社，2005:198－203.

［3］ 季大玺.血液透析相关高血压与低血压的治疗对策［J］. 中国实用内科杂志，2007，27(22):1749－1752.

［4］ 林惠风.实用血液净化护理［M］. 上海:上海科学技术出版社，2005:49－50.

［5］ 阎秀梅，王衍郁，王玉风. 应用临床护理路径对原发性高血压病患者实施健康教育［J］. 齐齐哈尔医学院学报，2006，27(6):156－157.

［6］ 王志刚. 再论血液透析充分性［J］. 中国血液净化.2008，7(6):29.

［7］ 林美华，洪莉莉，陈丽蓉.慢性肾功衰竭患者血液透析的饮食指导［J］.中国伤残医学，2009，l7(1):88.

［8］ 文庆敏. 血液透析的饮食护理和健康指导［J］. 健康天地，2010，4(2):78.