胰腺实性假乳头状瘤1 例

尹满香，叶孝乾，周 泉，肖 纯，王桂华

胰腺实性假乳头状瘤(solid－pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP)是一种少见胰腺肿瘤，也被称为实性－囊性肿瘤、乳头状－ 囊性肿瘤、实性乳头状上皮肿瘤。1996 年WHO 认为实性假乳头瘤更能充分描述该肿瘤的主要特征，因此正式命名为实性假乳头状瘤。SPTP 约占所有胰腺原发肿瘤的1% ～6%［1］，主要发生于青少年及年轻女性，罕见男性，无地域分布特征。下面报道1 例SPTP，并结合文献分析其临床病理特点。

1 病例报告

1.1 一般资料 患者，女，11 周岁，尚未发育。因反复中上腹疼痛不适1 年余入院。体格检查:体温37.3 ℃，血压125/70 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，心率84 次/min，呼吸21次/min。神志清楚，皮肤，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，两肺呼吸音清，心率齐，无病理性杂音;全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未及;莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4 ～5 次/min;肛门及外生殖器检查无异常。既往无特殊病史，家族内未有患类似疾病者。血常规，生化常规检查正常，女性肿瘤相关抗原系列(CA－125、CA－199 等)未见异常，血淀粉酶71 U/L(正常范围)。彩超提示:胰腺形态轮廓欠规整，胰体尾处探及大小47 mm×41 mm 实性中等偏低回声团，形态欠规整，边界欠清晰，内部回声欠均匀，彩色多普勒血流显像示其内似有血流信号。主胰管未见明显扩张声像，诊断:(1)胰尾实性占位;(2)肝胆脾双肾未见明显占位。上腹部CT 检查:胰尾部见有一稍低密度肿块，边界不清，密度不均匀，大小41.3 mm ×43.6 mm，CT 值44.1 ～44.8 HU，增强后CT 值为31.9 ～96.4 HU，肿块内见多个钙化斑。腹主动脉，腹腔干，肾动脉，肠系膜上下动脉走行自然，边缘光滑，造影剂充盈均匀，诊断:(1)胰腺体尾部肿块，考虑为胰母细胞瘤;(2)腹部CTA 未见明显异常。

临床诊断胰体尾部肿瘤，于2011－08－06 在全麻下行胰腺肿块摘除术，术中见肿块位于胰体尾部，大小约4.5 cm×4 cm×3 cm，边界清楚，与周围组织无粘连，切除部分胰腺及全部肿块送病理检查。

1.2 病理检查

1.2.1 病理巨检 送检灰红灰黄色组织一块:5.5 cm×4.5 cm×3 cm，表面附少量灰红色分叶状胰腺组织，肿块大小4.5 cm×4 cm×3 cm，有部分包膜，与胰腺组织分界清楚，切面囊性实性，以实性为主，囊腔散在分布，囊腔大小形状不规则0.3 ～0.8 cm，囊腔内有少量暗红色液体，部分囊内壁上附有暗红色絮状物。实性区灰白灰褐色，质中偏硬(图1A)。

1.2.2 病理镜检 肿瘤细胞形态大小一致，排列成实性巢片状，条索状，腺泡状，肿瘤中心部分有假乳头形成;肿瘤细胞常围绕具有小血管的纤维轴心排列，形成假菊形团，细胞排列无极性，无管腔样结构，间质见有大片致密的玻璃样变性的纤维组织，其中夹杂有灶状出血坏死，并可见胆固醇结晶及钙化，假乳头结构之间可见大量红细胞，形成血窦样结构。肿瘤细胞大部分类圆形，胞质嗜酸性，嗜双色性或透明，假乳头区肿瘤细胞以短梭形嗜酸性细胞为主，核远离轴心呈放射状。核卵圆形，染色质细致，可见小核仁，偶见有核沟，核分裂像罕见，囊性区为出血坏死灶，囊腔无内衬上皮。肿瘤组织周围可见受挤压的正常胰腺组织，两者之间有明显的纤维分隔(图1B、C、D)。

1.2.3 免疫标记 试剂由北京中杉金桥生物有限公司提供，采用SP 二步法，DAB 显色。结果示:Vimtin + AACT +ACT+ ER－ PR+ CD56 + CD10 + CgA+ Syn+ NSE+ S－100 + CD68 + CK－ Ki－67－(图2)。

1.2.4 病理诊断 胰腺实性假乳头状瘤伴出血及钙化。

2 讨论

2.1 发病原因及机制 本例患者年龄小，在我院属首见。Frants［2］于1959 年首次报道SPTP。本病病因不详，组织起源目前也没有明确的定论。有学者们根据肿瘤细胞大多表达AACT、ACT 推测可能起源于胰腺导管上皮，又有学者报道肿瘤细胞浆内可见含黑色素小体，细胞表达HMB45，S－100，提出肿瘤可能起源胚胎性神经嵴细胞［3］;Wendell 等［4］的研究显示，几乎所有的SPTP 存在β－catenin 基因突变，因而推测β－catenin 异常表达是SPTP 发生的重要环节。

2.2 临床特点 临床症状大多不明显，缺乏特异性表现。肿瘤常可在体检中偶然发现。有症状者常表现为上腹部包块或腹腰背部隐痛，肿瘤较大时可伴有压迫症状及胃肠道不适，少数可有发热及消瘦等全身表现。黄疸罕见，无功能性外分泌的表现。实验室检查各项指标多在正常范围内，偶有报道血淀粉酶升高［5］。影像学检查:胰腺低回声实性占位病变，很少有胰管，胆管的扩张现象，MRI 在显示SPTP 内部的出血，囊性变肿瘤包膜等肿瘤内部不同组织结构方面比CT有优势。有报道MRI 最适合用于肿瘤出血区的成像，以及对出血中残存组织和断层结构的观察［6］。

2.3 病理特点 SPTP 多为类圆形肿物(3 ～18 cm，平均8 ～10 cm)，常有波动感。肿瘤多为囊实性混合肿物，少数为单纯实性或囊性，包膜多较完整，与胰腺组织分界较清，光镜下肿瘤由成片状上皮细胞，灶性假乳头及硬化的间质组成。肿瘤细胞中等大小，形态较一致，细胞嗜酸性，嗜双色或透明，胞界不清。核呈椭圆形并可见核膜折叠而形成的核沟，核仁不清，几乎无核分裂像。部分区肿瘤细胞围绕血管呈放射状排列，形成类似室管膜的菊形团或乳头状结构。间质纤维组织增生并玻璃样变性，其内常见大量泡沫细胞及胆固醇结晶。部分区域出血坏死呈囊性，囊壁多为致密胶原纤维组织，囊壁内主要附有出血坏死组织，其中可有胆固醇结晶及钙化。师杰等［7］认为肿瘤具有多种组织结构和形态，可能为肿瘤不同区域相对缺血，缺氧造成的退行性改变。免疫标记方面，SPTP 可表达多种标志物，但特异性不强。Vim，AACT，AAT 均可弥漫性表达，阳性率接近100%，雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)常为阳性或局灶阳性。角蛋白(AE1/AE3)和神经细胞黏附因子(CD56)部分阳性，50%以上肿瘤表达NSE，CD10，Syn 阳性率约90%，但CgA 阳性率较低。

2.4 诊断与鉴别诊断 SPTP 常缺乏典型临床表现，各项实验室检查及影像学检查也无特征性表现，故术前确诊十分困难。但术后肿瘤病理组织表现具有特征性:实性区，假乳头区及囊性区可诊断，但在诊断SPTP 时还常需要与以下肿瘤进行鉴别:(1)与胰岛细胞瘤(insulin cell Tumor，ICT)相鉴别，SPTP 与无功能的ICT 在临床特征及组织学上非常相似，且也多发于年轻女性，但临床上SPTP 较ICT 预后好，所以有必要将二者相鉴别;ICT 镜下呈菊形团，腺泡状或实性团块状排列，无SPTP 的假乳头样结构区，且无出血，坏死等退行性改变。免疫标记上ACT，AACT 和Vim 在SPTP 弥漫型强阳性表达，而ICT 极少表达ACT，AACT 和Vim。(2)与胰母细瘤相鉴别，常见于10 岁以下男孩，镜下可见腺泡，导管和未分化的实性区，最具鉴别诊断价值的是胰母细胞瘤组织内可见鳞状上皮巢，且缺乏SPTP 的特征性假乳头状结构。

2.5 临床治疗及预后 目前，SPTP 最有效的治疗方法是手术切除。肿瘤局部浸润、转移和复发不是手术的禁忌证。只要患者身体条件允许，还是应该选择手术治疗。由于SPTP的手术切除成功率高，因此很少有患者接受辅助放化疗，赵玉沛等［9］认为放疗化疗对于SPTP 患者几乎没有疗效。放化疗对SPTP 的敏感性有待进一步研究证明。SPTP 是一种低度恶性潜能的肿瘤，一般预后较好，大多数患者完整切除肿瘤后治愈。即使有局部扩散，复发或转移的患者，在初次诊断并手术切除后仍可以较长时间无瘤生存，仅有少数患者死于转移性实性假乳头状瘤。

本例报道患者临床表现，病理特点及免疫表型均非常典型，与文献报道相似，诊断明确，手术切除后痊愈出院，电话随访患儿已返校正常学习。

［1］ 许东奎. 胰腺实性假乳头状瘤研究现状［J］. 中国肿瘤临床与康复，2006，13(2):187－188.

［2］ Frantz V K. Tumors of the pancreas［A］. Atlas of Tumor Pathology［M］. Washinton，D C:Armed forces Institute of Pathology，1959:32－33.

［3］ Chen C，Jing W，Gulati P，et al. Melanocytic differentiation in solid pseudopapillary tumor of the pancreas［J］. J Gastrornterol，2004，39(6):579－583.

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［5］ 张建伟，白晓枫，王成峰，等. 胰腺实性假乳头状瘤29 例诊治分析［J］. 中国实用外科杂志，2008，28(3):194－196.

［6］ 王关东，董艳光，丁洪基. 胰腺实性假乳头状瘤研究进展［J］.中华肿瘤防治杂志，2006，13(4):315－317.

［7］ 师 杰，钟定荣，崔全才，等. 胰腺实性假乳头状瘤临床病理特征及免疫组化表型观察［J］. 诊断病理学杂志，2005，12(5):325－328.

［8］ Nishihara K. Nagoshi M，Tsuneyoshi M，et al. Papillary cystic tumor of the pancreas. Assessment of their malignant potential［J］.Cancer 1993，71:82－92.

［9］ 赵玉沛，胡 亚，廖 泉，等. 胰腺实性假乳头状瘤的诊断与治疗［J］. 中华外科杂志，2005，43(1):53－55.