徒手脑室插管精确性分析

张宝国，马宏伟，黄永安，张 晖，程钢戈，董连强

脑室插管(ventricular catheter，VC)是神经外科进行脑室－腹腔或脑室－心房分流及脑室外引流手术中必不可少的操作。VC 的精确性对手术效果影响很大，甚至直接关系到手术的成败，特别是在脑室分流手术中显得极其重要。以往对VC 导致感染及出血的研究较多［1－4］，而对VC 的精确性关注很少。近年来，国外对插管的精确性有了一些研究［5－8］，国内未见报道。本研究对我科2002－05 至2010－11 VC 尖端位置进行了回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 对象 选择空军总医院神经外科自2002－05至2010－11 脑室腹腔或心房分流及脑室出血外引流患者作为研究对象。本组130 例，其中男77 例，女53 例。年龄2.5 ～78.0 岁，平均(44.91 ±20.5)岁。纳入标准:经侧脑室额角进行VC 操作，术后进行头颅CT 扫描复查。排除标准:(1)头颅CT 扫描显示因素限制精确性分析;(2)头颅CT 扫描发现严重的解剖畸形，幕上肿瘤脑积水造成脑室受压形态明显改变者;(3)脑出血破入脑室进行开颅血肿清除造成脑室形态明显改变者。

1.2 术后VC 尖端位置判定 对患者插管术后的第一次头颅CT 影像进行回顾性分析。笔者采用一个改良的Kakarla 分级系统对插管尖的位置进行评级。1 级(理想放置):插管尖位于Monro 孔前同侧侧脑室额角内(图1A);2 级(功能放置):位于除同侧额角外的侧脑室内或三脑室内，具有引流功能(图1B、C);3 级(不良放置):位于脑实质内或非靶点脑脊液间隙内(如胼胝体、内囊、基底节、丘脑、脑干、大脑纵裂、基底池)，无或有引流功能(图1D－F)。

图1 头颅CT 示脑室插管尖位置

1.3 手术方法 我科的VC 手术均在手术室内进行。剃头后在头颅表面正中线旁开2.5 cm 冠状缝前1 cm，标出Kocher 点，分流手术多选择右侧(右利手者为非优势半球)。双侧脑室出血者则选择双侧Kocher 点。采用全身麻醉，头部取中立位，碘汀、乙醇消毒全头，常规铺单。皮肤及皮下用1%利多卡因注射液5 ml 进行浸润麻醉。与矢状线平行切开皮肤3 cm 至颅骨。颅钻钻开颅骨，切开并电凝硬膜直径约2.5 mm，恰好允许脑室穿刺管通过，电凝切开脑皮质。VC 操作在冠状平面指向同侧内眦，在矢状平面通过外听道，缓慢进针约4 cm 有脑脊液溢出，再向前放入约1.5 cm，不超过2 cm。放置成功的标志为去除插管内探针后脑脊液自动流出。固定插管，连接分流泵并固定，经皮下隧道与腹腔端/心房端分流管相连接。脑室外引流则经另一切口引出，连接脑室外引流器。

2 结果

130 例中，脑积水行脑室腹腔/心房分流术患者98 例，男60 例，女38 例。脑室外引流术患者32例，男17 例，女15 例。脑室腹腔/心房分流手术患者交通性脑积水58 例，梗阻性脑积水40 例。右侧脑室VC 操作71 例(72.4%)，左侧27 例(27.6%)。脑室外引流术患者右侧VC 操作9 例(28.1%)，左侧7 例(21.9%)，双侧16 例(50.0%)。在146 个VC 操作中，插管尖的位置1 级45 个(30.8%)，2 级85 个(58.2%)，3 级16 个(11.0%)。针道周围出血4 个(3%)，经非手术治疗血肿吸收(图2)。颅内感染6 例，脑室腹腔分流术颅内感染2 例，去除分流管后重新置管。脑室外引流术感染4 例，经抗感染及腰穿放液治愈。11.0%在脑室外间隙，甚至位于脑实质内，如内囊、脑干内(图1)。

图2 分流术后头颅CT 显示分流管周围出血

3 讨论

脑室腹腔/心房分流和脑室外引流是两个神经外科常用和重要的手术。脑室外引流及脑室分流功能维持有赖于VC 位置正确。脑室－腹腔分流第一年的失败率在30% ～40%，以后每年可达4.5%［9，10］。分流失败最常见的原因为分流管的堵塞［11］。而分流管脑室端是堵塞最常见的部位［8，10］。Thomale 等［12］在对70 个堵塞VC 脑室端内堵塞物组织学分析发现，在55%的标本中检查到脉络丛，而脑室外组织，包括神经元，胶质和室管膜组织被涉及的则超过50%。此外堵塞物还包括软膜组织和血细胞成分，这可能是穿刺过程中带入的组织。Del Bigio［13］的研究也有相似的组织类型的分布。通过对堵塞插管的检查，发现不仅侧孔本身被堵塞，而且还有管腔的堵塞，表明组织主动性长入或随着吸力组织向插管内迁移。这样，插管堵塞的危险因素不仅是插管位置异常，而且还包括插管侧孔段与其在脑室脑脊液中相对位置。因此插管侧孔段的理想位置应该是:(1)远离脉络丛;(2)插管侧孔段引流孔不能埋入脑组织内或与新近损伤的室管膜，以及暴露的室管膜下星形胶质细胞相接触。

为了确保VC 侧孔段全部位于脑室内，VC 放置必须做到理想、精准。VC 尖端理想靶点位置为Monro 孔前同侧侧脑室额角游离脑脊液空间内［5］。标准的VC 放置为徒手操作，以头颅表面标志为指引，从额部向同侧侧脑室额角邻近Monro 孔进行脑室穿刺［14］。神经外科医师通常将拔出插管内探针后脑脊液自动流出认为是VC 成功的标志［5，7］。然而，有脑脊液流出并不能代表VC 尖端是在脑室内理想的位置——同侧侧脑室额角内并紧邻Monro孔。本研究中插管尖端位于理想靶点位置的仅有30.8%，而11.0% 插管尖端被放置在非脑室间隙内，甚至一些插管尖端位于基底节、内囊或脑干内。实际上部分VC 侧孔位于脑脊液腔隙(或是在蛛网膜池)内，甚至插管尖端位于脑实质内，在术中也会看到短暂脑脊液流出。这就可以解释笔者所观察到大约58.2%的VC 尖端在脑脊液腔隙，而不是在期望的侧脑室额角，大约11%的插管尖端是在脑实质内或非脑室的脑脊液腔隙内。近年来的研究显示，徒手VC 放置的精度不是很理想。Huyette 等［5］在98 个VC 操作中，有56.1%插管尖端在同侧侧脑室内，7.1%在对侧侧脑室内，8.2%在三脑室，6.1%在大脑半球间裂，22.4%在脑室外间隙。Toma 等［7］在183 例脑室外引流插管后CT 扫描影像回顾分析中发现73 个(39.9%)外引流管尖端在同侧额角，35个(19.1%)在三脑室，33 个(18%)在侧脑室体部，19 个(10.4%)在蛛网膜下腔，5 个(2.7%)在对侧侧脑室额角，18 个(9.8%)在脑实质内。在一虚拟现实的模拟器VC 放置研究中［15］，发现有78 个插管尖端至Monro 孔的平均距离为(16.09 ±7.85)mm。在这78 个插管尖中57 个(73%)成功到达脑室，21个(27%)尝试到达但未成功。Kakarla 等［6］研究认为，徒手VC 操作精确度为77%，则是将位于三脑室内的归入理想或满意组中，位于三脑室中插管尖端比例未列出。但笔者认为，既然徒手插管的靶点为同侧侧脑室Monro 孔前的额角，那么位于三脑室的就不能归入理想位置。从本研究及文献的回顾来看，徒手VC 放置的精确度不甚理想。

精准的VC 放置可以保证一次穿刺成功，在将脑损害降至最低的同时可以显著降低脑室端插管堵塞所致的分流的失败率［16，17］。VC 放置不准不但不能达到引流功能，还可造成脑的意外损伤，这是一个十分严重的问题。如损伤皮质脊髓束、基底节、边缘系统、视神经、视束和后连合等［18－20］。在本组病例中，有1 个分流管刺入脑干内，1 个位于基底节，另一个则位于内囊，造成相应的神经功能损伤。精确的一次性VC 放置，可以将插管经过脑组织的并发症危险降至最低，随着穿刺操作次数的增加，并发症的风险也会增加，包括出血、感染，随着每一个连续性穿刺而呈指数性增加。

徒手VC 技术依赖于表面解剖标志和外科医师的空间定位感觉，使操作者难以精确地控制穿刺的三维空间角度和插管的长度。要获得精确的插管，需要采用一些精确的导向方法。一些影像引导技术可以做到一次性插管成功，使插管尖端位于预定靶点(5 mm 内)，而无操作相关的并发症［21，22］。但影像引导仪器多笨重，操作繁琐、费时，而且增加花费，一些术者不太愿意使用。但精确的插管放置，良好的引流效果会给患者带来更大的益处。

笔者认为，徒手VC 放置是一个不精确的操作，还有很大的改进空间。发明一个简便的影像引导系统可能会保证VC 放置的精确度，并能广泛应用。

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