急诊PCI中血栓抽吸及不同途径给予替罗非班的临床研究

王立文 浦 奎 翟耀东 李 冬

直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死的首选治疗。研究报道约有13%～40%的无复流或慢血流发生[1]。临床常以血栓抽吸术和（或）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂处理。但是，目前有关血栓抽吸是否要联合应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的优化给药途径研究报道较少。本研究旨在探讨血栓抽吸前向血流恢复后是否要用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂不同给药途径的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2007年7月—2011年9月于我院就诊的心肌梗死患者99例，男83例，女16例，年龄42～61岁。纳入标准：30 min≤入院前缺血性胸痛症状<12 h；心电图示2个相邻导联ST段抬高≥0.1 mV；冠脉造影证实血管完全或次全闭塞，且血管直径≥3 mm。排除标准：已进行溶栓的补救性经皮冠状动脉成形术（PTCA)，左主干病变，心源性休克，血小板减少或凝血功能异常，PCI术中发生非介入相关性死亡。

1.2 方法 患者围手术期的处理：术前所有患者嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，术中静脉注射普通肝素8 000～10 000 U，术后皮下注射低分子肝素1周。术后药物治疗遵循2010年急性心肌梗死治疗指南给予调脂治疗、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂及硝酸酯类药物。PCI术中应用血栓抽吸导管（DIVER C.E.,Inatec s.r.1公司生产），沿导丝通过病变后反复抽吸至血栓消失，按常规PTCA法置入冠脉内支架。患者随机分为单纯血栓抽吸（A）组、血栓抽吸+周围静脉替罗非班 （B）组和血栓抽吸+梗死相关动脉内替罗非班（C）组。A组单纯进行血栓抽吸；B组抽吸血栓后首先予以替罗非班 10 μg·kg-1静脉注射，继而以维持量 0.15 μg·kg－1·min－1维持24 h；C组抽吸血栓后首先经抽吸导管注射替罗非班500 μg，以维持量 0.15 μg·kg－1·min－1维持 24 h。

1.3 观察指标 心电图：术前即刻和术后90 min记录标准12导联心电图，根据J点后20 ms计算ST段抬高及回落程度。超声心动图：患者于术后24 h及术后6个月随访进行超声心动图检查，检测左心室射血分数。随访患者出血及心血管不良事件发生情况：严重出血为血红蛋白降低>50 g/L，需要输血或手术止血或颅内出血。心血管不良事件指靶血管重建，再次心肌梗死，死亡。

1.4 统计学方法 采用EXCEL2007数据分析软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差±s）表示，多组间比较用单因素方差分析法。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 所有患者在血栓抽吸前前向血流（TIMI）均为0～1级，3组年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、冠心病家族史、梗死相关动脉、发病至介入治疗时间差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

Table 1 Comparison of general data between three groups of patients表1 3组患者基本情况比较

2.2 心肌灌注及左心功能情况比较 各组患者血栓抽吸后血栓影消失或明显减少，前向血流恢复，均达到TIMI 3级。B组及C组术后90 min ST段与基线距离、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）峰值较 A 组降低，差异有统计学意义（P<0.05），B、C组术后90 min ST段与基线距离差异无统计学意义（P>0.05），但CK-MB酶峰差异有统计学意义（P<0.05），见表2。术后24 h，C组左心室射血分数高于B组及A组，差异有统计学意义（P<0.01），但术后6个月3组左心室射血分数差异无统计学意义（P>0.05），见表2。3组患者均无严重出血及心血管不良事件发生。

Table 2 Comparison of PCI and follow-up parameters between three groups表2 3组PCI术后及随访参数比较±s）

Table 2 Comparison of PCI and follow-up parameters between three groups表2 3组PCI术后及随访参数比较±s）

*P<0.05，**P<0.01

A组B组C组F P（A）∶（B）（A）∶（C）（B）∶（C）36 31 32 PCI术前10.1±1.1 9.8±0.9 10.2±1.1 1.847---PCI术后90 min 6.4±1.7 2.5±1.8 2.4±1.7 227.999**<0.001<0.001 0.832 CK-MB峰值（U/L）214±78 36.2±4.3 121.8±68.3 54.977**<0.001<0.001<0.001 PCI术后24 h 0.362±0.043 0.418±0.047 0.479±0.042 282.543**<0.001<0.001<0.001 PCI术后6个月0.495±0.049 0.502±0.042 0.499±0.045 0.283---n组别 ST段抬高总和（mV）射血分数

3 讨论

目前研究认为直接PCI术中发生无复流或慢血流的原因与梗死动脉远端小血管床栓塞、内皮细胞肿胀、微循环障碍、血管痉挛等因素有关[2]。血栓抽吸术可有效减少无复流或慢血流的发生，TAPAS研究显示血栓抽吸可改善心肌灌注并降低1年病死率[3]。据报道经血栓抽吸导管抽吸有65.9%～68.1%可抽吸出肉眼血栓[4]。Vlaar等[5]认为抽吸获得物主要成分是血小板。一般情况下，血栓抽吸术解除了血小板栓子对远端血管的阻塞，从根本上解除了微循环障碍的启动因素，因此抽吸导管的应用可有效解决前向血流问题。

Thiele等[6]报道在直接PCI中经指引导管给予阿昔单抗，在缩小梗死面积、减轻微循环阻塞的程度和改善组织灌注方面都优于全身给药。一般情况下药物直接注入病变血管，可以最短时间内在病灶局部达到高浓度，因此，与静脉全身给药相比，冠状动脉内给药可使心外膜冠状动脉及其微循环内的局部药物浓度迅速升高，可以迅速阻断远端血管及微循环中的血小板受体，取得更快的受体阻滞效果。以往经指引导管途径给药疗效不确切，考虑是部分药物反流至主动脉内，减少了梗死相关动脉内的药物浓度[7]。本研究将给药方式优化为经抽吸导管注入替罗非班，在冠脉的前向血流下既排除了返流入主动脉的可能，也使药物最充分的进入小血管床。

ST段回落及CK-MB峰值是心肌梗死治疗的急性期指标，ST段回落是判断心肌有效灌注的可靠指标[8]，CK-MB反映心肌细胞坏死数量，这两项指标可反映心肌受累程度及有效循环恢复程度。本研究显示，90 min后 B组及C组ST段较A组降低明显，差异有统计学意义，但B、C 2组间差异无统计学意义，提示周围静脉或梗死相关动脉给予替罗非班＋血栓抽吸术在改善心肌灌注方面优于单纯血栓抽吸，而二者作用相似。B组及C组CK-MB峰值显著低于A组，B、C两组比较差异有统计学意义，表明了周围静脉或梗死相关动脉给予替罗非班＋血栓抽吸术较单纯血栓抽吸能减少心肌细胞坏死数量，并且梗死相关动脉给予替罗非班＋血栓抽吸术效果更优。

本研究发现术后24 h B组及C组左心室射血分数高于A组，C组左心室射血分数高于B组，差异有统计学意义，提示心肌灌注使急性期左心功能得到了良好保护。3组患者术后6个月左心室射血分数差异无统计学意义，考虑原因为梗死相关动脉的前向血流恢复影响了其长期左心功能。因此，急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI中，血栓抽吸联合替罗非班在改善心肌灌注、保护急性期左心功能方面优于单纯血栓抽吸，且梗死相关动脉内给药优于周围静脉给药。血栓抽吸及不同途径给予替罗非班对远期左心功能影响无差别。

[1]Fokkema ML,Vlaar PJ,Svilaas T,et al.Incidence and clinical consequences of distal embolization on the coronary angiogram after percutaneous coronary intervention for ST -elevation myocardial infarction[J].Eur Heart J,2009,30(8):908-915.

[2]Napodano M,Ramondo A,Tarantini G,et al.Predictors and timerelated impact of distal embolization during primary angioplasty[J].Eur Heart J,2009,30(3):305-313.

[3]Vlaar PJ,Svilaas T,van der Horst IC,et al.Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study(TAPAS):a 1-year follow-up study[J].Lancet,2008,371(9628):1915-1920.

[4]Zhao HJ,Yan HB,Wang J,et al.Comparison of Diver CE and ZEEK manual aspiration catheters for thrombectomy in ST-segment elevation myocardial infarction[J].Chin Med J(Engl),2009,122(6):648-654.

[5]Vlaar PJ,Svilaas T,Vogelzang M,et al.A comparison of 2 thrombus aspiration devices with histopathological analysis of retrieved material in patient spresenting with ST-segment elevation myocardial infarction[J].JACC Cardiovasc Interv,2008，1(3):258-264.

[6]Thiele H,Schindler K,Friedenberger J,etal.Intracoronary compared with intravenous bolus abciximab application in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention:the randomized Leipzig immediate percutaneous coronary intervention abciximab IV versus IC in ST-elevation myocardial infarction trial[J].Circulation，2008,118(1):49-57.

[7]Kirma C,Erkol A,Pala S,et al.Intracoronary bolus-only compared with intravenous bolus plus infusion of tirofiban application in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Catheter Cardiovasc Interv，2012，79（1）：59-67.

[8]De Lemos JA,Braunwald E.ST segment resolution as a tool for assessing the efficacy of reperfusion therapy[J].J Am Coll Cardiol,2001,38(5):1283-1294.