SinoSCORE对单中心CABG患者术后早期病死率及并发症的预测效能分析

白云鹏 刘建实 陈庆良 郭志刚 姜 楠 王联群 李培军

随着人们生活质量的提高以及国内冠状动脉旁路移植术（CABG）的逐渐成熟，接受CABG手术的患者心脏及全身疾病情况明显加重，给我国心脏外科的发展带来严峻的挑战。心脏外科术前风险评估对医疗决策、患者预后判断以及医疗质量的重大意义得以凸显。目前，国际上已经建立了多个针对心脏手术的术前危险因素评分系统，如Cleveland model[1]、Parsonnet score[2]、OPG[3]、EuroSCORE[4-5]、STS评分[6]等。但是上述评分系统大多是针对欧美人群的，并且多是建立在十多年前的数据基础上。目前已经有一些文献证明这些评分系统高估了病死率[7-11]。近期，中国心血管外科注册登记协作组建立了专门针对中国人群的危险评分系统SinoSCORE[12]。本研究应用SinoSCORE对我科于2010年1月—2011年1月施行CABG的患者进行术后早期病死率和术后并发症的预测，并与各自实际发生率比较，从而评价SinoSCORE的预测效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择行CABG的患者1 103例，男792例，女 311 例，年龄 28～84 岁，平均（62.8±8.8）岁。 高血压 739 例（67.0%），糖尿病325例 （29.5%），脑血管疾病史 165例（15.0%），心肌梗死病史381例（34.5%），左主干病变374例（33.9%），三支病变 913例（82.8%）。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 围手术期资料，包括术前基本情况，术后早期死亡情况和术后主要并发症。术前基本情况参照SinoSCORE以及其他评分系统的评分标准收集；术后主要并发症包括ICU驻留时间>5 d、机械通气>24 h、二次机械通气、二次开胸止血、需行胸骨再固定术、低心排出量（低心排）综合征、围手术期心肌梗死、围手术期脑血管事件、肾功能衰竭（肾衰）、胃肠道并发症、多脏器衰竭、气管切开、术中（术后）植入主动脉球囊反搏仪（IABP）、心脏骤停、急性肢体缺血、抗凝并发症、肺栓塞、术后房颤、术后Ⅲ度房室传导阻滞。

1.2.2 SinoSCORE预测效能判定方法 先用SinoSCORE计算每位患者的预期病死率，再算出全组患者的预期病死率和实际病死率。通过比较实际和预期病死率评价模型的预测能力。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验SinoSCORE的校准度，根据Hosmer-Lemeshow拟合优度检验中Logistic回归的分层情况对全部患者分组，比较实际病死率和预测病死率；受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积（area under curve，AUC）评价模型的分辨力，即模型与死亡的相关性，AUC≥0.70可用；AUC≥0.75良好；AUC≥0.8优。SinoSCORE对于并发症的预测能力，采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验校准度；利用ROC AUC评价SinoSCORE与并发症的相关性，AUC≥0.7说明评分与并发症具有相关性。通过两项检验挑选出与SinoSCORE预测效能较好的术后并发症。根据Youden指数找到早期病死率及SinoSCORE预测效能较好的术后并发症的最佳诊断界值（cut-off值）[13]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差±s）表示，计数资料采用例（%）表示。用χ2检验比较两组患者病死率及相应并发症的发生率。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SinoSCORE预测效能判定结果 全组患者术后30日内22例（1.99%）死亡，SinoSCORE预计全组病死率为3.01%，95%置信区间为2.80%～3.23%。SinoSCORE评分分布情况见图1。全组患者SinoSCORE评分与其实际病死率比较见图2。SinoSCORE 的校准度 χ2=3.473（P=0.748），见表 1。ROC检验SinoSCORE的分辨力，AUC=0.751，95%置信区间为0.641～0.860，见图3。

Figure 1 Distribution of SinoSCORE score图1 SinoSCORE评分分布情况

Figure 2 The actual mortality scores of SinoSCORE at all levels图2 SinoSCORE各级分数的实际病死率

2.2 SinoSCORE预测术后并发症结果 见表2。全组1 103例患者中术后未出现抗凝并发症、肺栓塞及Ⅲ度房室传导阻滞。SinoSCORE对ICU驻留时间＞5 d、二次开胸止血、胸骨再固定术、低心排综合征、围手术期心肌梗死、脑血管事件、肾衰、胃肠道并发症、多脏器衰竭、机械通气＞24 h、气管切开、急性肢体缺血、术中（术后）植入IABP的预测校准度较好。根据各个并发症AUC≥0.7，得出SinoSCORE拥有良好预测价值的并发症为：低心排综合征、脑血管事件、多脏器衰竭、气管切开及术中（术后）植入IABP。

Table 1 SinoSCORE calibrated degrees detected by Hosmer-Lemeshow goodness of fit test表 1 Hosmer-Lemeshow拟合优度检验SinoSCORE校准度 例（%）

Figure 3 ROC curve of mortality after CABG predicted by SinoSCORE图3 SinoSCORE预测CABG术后病死率ROC曲线

2.3 SinoSCORE评分系统预测术后并发症的诊断界值 以各个并发症的cut-off点为界将全组患者分为≥cut-off值和＜cut-off值2组。2组间病死率、低心排综合征、脑血管事件、气管切开及术中（术后）植入IABP的发生率差异有统计学意义（均P<0.01），但多脏器衰竭在2组比较差异无统计学意义，见表3。

3 讨论

本研究结果表明，SinoSCORE预测的病死率（3.01%）较实际病死率 （1.99%）略高，但通过Hosmer-Lemeshow拟合优度检验 ，证明SinoSCORE预测病死率校准度较好。ROC检验示AUC=0.751，表明SinoSCORE对患者近期死亡的分辨能力良好。计算Youden值最大时对应的cut-off值为3.5，并且按cut-off值分组后2组病死率差异有统计学意义，表明SinoSCORE评分≥3.5的患者较<3.5的患者病死率明显提高。通过以上检验证实SinoSCORE对本中心接受CABG患者的近期病死率预测能力较好，可以运用于手术前评估。

Table 2 Results of postoperative complications,Hosmer-Lemeshow goodness of fit test and ROC test predicted by SinoSCORE表2 SinoSCORE预测术后并发症Hosmer-Lemeshow拟合优度检验及ROC检验结果

Table 3 Value of the diagnostic sector for postoperative complications predicted by SinoSCORE表3 SinoSCORE评分系统预测术后并发症的诊断界值

心脏手术后可能出现各系统不同程度的并发症，尤其在当今高龄、高风险患者日渐增多的医疗环境中更易发生。因此，充分评估术后可能出现的并发症对术前准备有重要的意义。本研究运用ROC检验测试SinoSCORE对并发症的预测能力。结果示SinoSCORE对ICU驻留时间>5 d、二次开胸止血、胸骨再固定术、围手术期心肌梗死、肾功能衰竭、胃肠道并发症、机械通气>24 h、心脏骤停、急性肢体缺血预测能力不佳。而对于低心排综合征、脑血管事件、多脏器衰竭、气管切开及术中（术后）植入IABP的预测能力良好。低心排综合征、脑血管事件、气管切开及术中（术后）植入IABP并发症发生率差异有统计学意义。≥cut-off值组患者较

本研究尚有一些局限性。本组患者全部源于单中心接受CABG患者，且筛选年限较集中，仅限于2010年全年接受CABG的患者，这可能会造成数据覆盖能力较窄。故而还需要通过多中心、时间范围较大的研究预测术后近期病死率及并发症发生率。同时本研究属回顾性研究，对于SinoSCORE的验证还需要一些前瞻性研究的评价，这样才能在日常的工作中熟练应用并完善SinoSCORE，甚至评估出适合各自中心的评分系统，这将有助于医生对患者预后的评估，同时优化资源，做出正确的临床决策。

[1]Higgins TL,Estafanous FG,Loop FD,et al．Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients.A clinical severity score[J].JAMA,1992,267:2344-2348．

[2]Parsonnet V,Dean D,Bernstein AD.A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease[J].Circulation,1989,79(6Pt2):I3-I12．

[3]Tu JV,Jaglal SB,Naylor CD.Multicenter validation of a risk index for mortality， intensive care unit stay，and overall hospital length of stay after cardiac surgery.Steering Committee of the Provincial Adult Cardiac Care Network of Ontario[J].Circulation，1995,91（3）:677-684.

[4]Roques F,Nashef SA,Michel P,et al.Risk factors and outcome in European cardiac surgery：analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients[J].Eur J Cardiothorac Surg，1999,15（6）:816-823．

[5]Nashef SA,Roques F,Michel P,et al.European system for cardiac operative risk evaluation(EuroSCORE)[J].Eur J Cardiothorac Surg,1999,16（1）:9-13．

[6]Edwards FH,Graver FL,Shmyer AL,et al.The Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery Dalabase：current risk assessment[J].Ann Thorac Surg,1997，63（3）:903-908.

[7]Gogbashian A,Sedrakyan A,TreasureT.EuroSCORE:A systematic review of international performance[J].Eur J Cardiothorac Surg,2004,25(5):695-700.

[8]Nilsson J,Algotsson L,H觟glund P,et al.EuroSCORE predicts intensive care unit stay and costs of open heart surgery[J].Ann Thorac Surg,2004,78（5）:1528-1534．

[9]王东进，李庆国，王强，等.EuroSCORE对冠状动脉旁路移植术后早期死亡的预测价值[J].中华外科杂志,2009,47(8):583-585.

[10]Zheng Z,Li Y,Zhang S,et al.The Chinese coronary artery bypass grafting registry study：how well does the EuroSCORE predict operative risk for Chinese population[J]?Eur J Cardiothorac Surg,2009，35（1）:54-58．

[11]Choong CK,Sergeant P,Nashef SA,et al.The EuroSCORE risk stratification system in the current era:how accurate is it and what should be done if it is inaccurate[J]?Eur J Cardiothorac Surg，2009，35（1）:59-61．

[12]中国心血管外科注册登记研究协作组.SinoSCORE对手术风险的评估作用[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27(2):67-70．

[13]Klotsche J，Ferger D,Pieper L,et al.A novel nonparametric approach forestimating cut—offs in continuous risk indicators with application to diabetes epidemiology[J].BMC Med Res Methodol，2009,9:63.