微创术加服化瘀止血利水汤治疗重型高血压性脑出血60例临床疗效观察

广西东兴市妇幼保健院（538100） 李定峰

2008年6 月至2011年12月，笔者在应用颅内血肿微创清除术及常规治疗基础上加用自拟化瘀止血利水汤治疗重型高血压性脑出血60例，并与单用颅内血肿微创清除术及常规治疗的60例对照，取得良好效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 120例患者均为我院住院患者，按就诊先后顺序分为治疗组和对照组各60例。治疗组中，男34例，女26例。年龄45～76岁，平均65岁。出血部位：基底节28例，丘脑12例，脑叶11例，脑室出血9。按多田公式计算血肿量，20～30 mL15例，31～60mL33例，＞60mL 12例。对照组中，男31例，女29例。年龄43～78岁，平均63岁。出血部位：基底节30例，丘脑10例，脑叶13例，脑室出血7。按多田公式计算血肿量，20～30mL17例，31～60mL30例，＞60mL13例。两组在性别、年龄、出血部位等方面均差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 临床表现 治疗：中深度昏迷9例，浅昏迷18例；嗜睡或神志模糊25例，意识清楚8例；轻偏瘫29例，完全瘫痪23例，无偏瘫8例，神经功能缺损评分20～40分。对照组：中深度昏迷8例，浅昏迷16例；嗜睡或神志模糊29例，意识清楚7例；轻偏瘫30例，完全瘫痪21例，无偏瘫9例；神经功能缺损评分20～40分。两组在神经功能缺损方面差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.3 诊断标准 按照1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中的脑出血诊断标准[1]，并经头颅CT扫描证实。

1.4 排除标准 合并消化道出血、天幕下（脑干及小脑）出血及严重心肝肾功能衰竭者及颅内肿瘤出血者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用YL－1型一次性颅内血肿粉碎针按《微创颅内血肿清除技术规范性治疗指南》治疗。术前准备：1）血压维持＜180/110mmHg，若高于此值，应用降压药物控制血压。2）CT下定位：应用自制定位尺确定穿刺点，用龙胆紫标志选择长度适宜的YL－1型一次性颅内穿刺针，如果血肿较大或呈长条形取双针穿刺。常规消毒、铺巾、局麻，穿刺针在电钻驱动下钻透头皮、颅骨硬膜后退去电钻，插入塑料针芯进针至血肿边缘，接引流管，去针芯、盖帽，用5mL注射器轻抽陈旧血，然后再将针进至血肿中心，再抽血，抽出的血约为血肿量的30%～50%，后用生理盐水反复冲洗至冲出液颜色变淡后，于血肿腔内注入尿激酶溶液3mL（含尿激酶2万U），闭管3～4小时后开放引流，根据排除血肿量及复查CT结果决定重新冲洗次数及引流时间，一般每天冲洗注入尿激酶溶液2～4次，如有少量新鲜出血可将肾上腺素1mg加入到生理盐水250mL冲洗。术后常规应用抗生素预防感染，调控血压，根据颅内压高低适当应用甘露醇。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，加服自拟化瘀止血利水汤。药物组成：大黄10g、三七10g、水蛭10g、益母草30g。每日1剂，水煎，分2次服，共服3周。治疗期间观察患者意识、水平凝视功能、语言、面瘫、上下肢肌力、病理变化。治疗3周后复查头颅CT，治疗前后查血常规、凝血4项、肝肾功能、电解质等。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 按《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[2]评分。治愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；显效：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无效：功能缺损评分±17%左右；恶化：功能能缺损评分增多18%或死亡。

3.2 结果 两组疗效比较，见表1。两组治疗后血肿吸收比较，见表2。

表1 两组疗效比较（例）

注：经Ridit分析，u＝2.22，P＜0.01，差异有显著性，治疗组疗效优于对照组。

4 讨 论

重型高血压性脑出血发病急、进展快、病死率及致残率极高。其死亡原因多由于血肿周围的脑组织受压，水肿明显，血肿较大引起颅内压增高，使脑组织和脑室移位变形，形成脑疝。脑疝是脑出血最常见的直接死亡原因[3]。因此，对颅内较大血肿的患者应尽量清除血肿，减轻脑水肿，解除占位效应，故防止脑疝是抢救患者生命及促进神经功能恢复的关键。传统应用YL－1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗颅内血肿可在短时间内完成部分或大部分血肿清除，减轻对周围脑组织的压迫，使被挤压的脑组织及时复位，改善局部循环，减轻脑水肿及脑缺氧，有效地保护了神经功能，避免了脑疝的发生。因此，颅内血肿微创清除术是目前治疗重型高血压性脑出血的一种理想方法。然而，颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血也是有他的不足之处和缺点的，如：再出血的发生率较高，还有由于形成血凝块，血肿抽吸受针道的影响导致引流困难，穿刺针不能移动导致距离针孔较远的血块很难抽出等。因此，寻找行之有效的与微创术相结合治疗重度高血压性脑出血的有效方法越来越受到临床医生的重视。

脑出血属于中医学中风范畴，病死率、致残率均很高。中医学认为，凡离经之血均属瘀血。《血证论》云："离经之血虽是清血，鲜血亦是瘀血。"《妇女大全良方》云："治风先治血、血行风自灭。"故活血化瘀、利水消肿是脑出血的重要治法。化瘀止血利水汤中益母草活血祛瘀、利水消肿，大黄泻下化瘀，水蛭破血逐瘀，三七活血止血且有活血不留瘀、化瘀不伤正的功效。诸药合用共奏化瘀止血利水之功效，使脑出血患者脑瘀血得消、脑水肿得退，促进脑病康复。脑出血后血肿周围脑组织受压，水肿明显。益母草主要含有益母草碱、水苏碱等多种生物碱，研究表明[4]，益母草可改善脑血流动力学、抗血栓形成、利尿及抗炎、镇痛等药理作用。三七含多种皂苷，研究表明[5]，应用三七总皂苷后脑血肿吸收时间缩短，且能够明显抑制脑水肿的发生、发展，显著缩短水肿带的消失时间，从而降低血肿周围水肿带对脑组织的损伤，对血肿周围缺血区有着重要意义。研究表明[6]，大黄可减轻脑出血后脑水肿。水蛭的主要成分是水蛭素，研究表明[7]，水蛭素可改善病灶微循环，缓解脑组织缺血、缺氧，减少乳酸堆积和自由基反应，进而逆转脑水肿及神经元损伤，还可促进脑内胶质性肉芽组织结构形成，促进血肿溶解，使血肿吸收与组织损伤修复加快。诸药合用可促进脑出血血肿溶解、脑水肿消失、脑组织修复加快之功效，从而提高治疗高血压脑出血的临床疗效。本研究结果显示，血肿微创清除术加服自拟化瘀止血利水汤能明显提高治疗重型高血压性脑出血的临床疗效。

[1] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（1）：379

[2] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381

[3] 王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：145

[4] 沈映君.中药药理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：679

[5] 刘群，朱辉，范佳，等.脑出血早期应用三七总皂苷治疗的临床观察[J].中风与神经疾病杂志，2004，21（2）：144

[6] 唐宇平，蔡定芳，刘军，等.大黄改善急性脑出血大鼠血脑屏障损伤的水通道蛋白机理研究[J].中国中西医结合杂志，2006，26（1）：152

[7] 陈贵海，吴强，尹世杰，等.水蛭对脑出血治疗作用的实验研究[J].中国危重病急救医学，1998，10：329