婴幼儿毛细支气管炎的病例对照及随访研究

沈阳市苏家屯区中心医院（110101） 程学崧

毛细支气管炎是婴幼儿常见的下呼吸道感染，仅见于2岁以下婴幼儿，多数是1～6个月的小婴儿，病变主要侵袭直径75～300um的毛细支气管，微小的管腔易由粘性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，并可引致肺气肿或肺不张。其临床症状如肺炎，但喘憋更著[1]。近年来毛细支气管炎与哮喘之间的关系日益受到关注，一项长达20年的随访研究表明，50%毛细支气管炎患儿的父母主诉有反复喘息史或发展为哮喘。遗传环境等多种因素可促使毛细支气管炎发展成哮喘。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于病案室收集入院时间为2006年2月27日至2008年3月1日于苏家屯区中心医院儿科住院的患儿。毛细支气管炎者94例为病例组，所有患儿均符合毛细支气管炎诊断标准[2]。对照组为支气管肺炎者100例，年龄≤2岁。病例中采集性别、年龄、联系电话、居住地、湿疹史、家族史、个人史、喂养史、治疗情况及化验指标，包括病原学、急性反应蛋白、血常规及影像学特征。两组之间进行对照分析。

1.2 诊断标准 母乳喂养定义为于生后6个月内的纯母乳喂养；早产定义为胎龄＜37周；湿疹史规定为医生明确诊断的湿疹；家族史规定为亲属是否具有过敏性鼻炎及哮喘史。一级亲属包括患儿的父母，二级亲属包括患儿的祖父母，外祖父母。婴幼儿哮喘的诊断标准，根据1998年全国儿科哮喘防治协作组制定的诊断标准[3]，反复咳喘≥3次，发作时肺部有哮鸣音并除外其他引起喘息的疾病即诊断为婴幼儿哮喘。

1.3 随访 对所有的毛细支气管炎患儿在出院后1年进行电话随访，利用事先设计好的调查表格，对性别、年龄、居住地、湿疹史、家族史、个人史、喂养史、治疗情况等进行再次确认，并调查患儿出院后的复发喘息情况及用药情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS11.5软件进行统计学分析，计量资料结果以均数±标准差表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05差异具有显著性。

2 结 果

2.1 人口统计学特征 两组间在人口统计学特征方面差异无显著性，P＞0.05。见表1。

表1 两组病例对照分析

2.2 临床症状与体征 所有的毛细支气管炎患儿均以咳嗽、喘息发病，伴发热者38例（40.4%），大多为中等程度发热。胸部可闻及喘鸣音。共有83例患儿入院期间做了病毒抗体8项检查，（包括RSV－IgM、腺病毒－IgM 、流行性腮腺炎病毒－IgM、麻疹病毒－IgM、流感病毒－IgM、副流感病毒－IgM、柯萨齐病毒B组1－6－IgM、艾柯病毒－IgM，未发现呈阳性反应。所有患儿均行C－反应蛋白（CRP），红细胞沉降率（ESR），肺炎支原体抗体（MP－Ab）检查，均正常。胸片检查85例，其中2例显示未见异常，83例显示肺纹理增强，肺野透过度增高以及模糊的斑片影；肺CT检查9例，显示磨玻璃样阴影或肺段的斑片状影。支气管肺炎患儿有咳痰、发热、气促或呼吸困难的表现，双肺可闻及固定的中细湿罗音，无呼气性喘鸣的体征，胸部影像学表现为肺部点片状的阴影或双肺理增粗模糊紊乱。

2.3 随访 我们对所有纳入研究的的毛细支气管炎患儿在出院后获得了电话随访。2006年2月27日～2007年2月27日共有44例毛细支气管炎患儿进行了为期2年的随访，第1年成功随访31例（70.4%），第2年成功随访28例（28/31），这部分儿童中于出院后1年内有10例出现至少1次的复发喘息（32.3%），其中有6例复发喘息≥3次，均具有家族史和湿疹史，考虑诊断为婴幼儿哮喘（19.4%）。在第2年的随访中，有12/28例复发喘息，这其中有7例诊断为婴幼儿哮喘（25.0%）。2007年2月28日至2008年3月1日共有50例毛细支气管炎患儿进行了为期1年的随访。成功随访35例患儿（70.0%），出院后1年内有13例出现至少1次的复发喘息（37.1%），其中有8例复发喘息≥3次，均具有家族史和湿疹史，考虑诊断为婴幼儿哮喘（22.9%）。支气管肺炎患儿进行了为期2年的电话随访，成功随访了81例。我们发现，本组中仅有2例患儿在随访的第1年家长报告发生过1次喘息（即喉部可闻及"嘶嘶"声），在第2年的随访中，这2例患儿家长报告均没有发生过喘息。同毛细支气管炎组相比较，两组之间比较差异具有显著性，P＜0.05。

3 讨 论

毛细支气管炎是婴幼儿下呼吸道感染（LRTI）住院的主要原因，在美国为首要原因，1岁以下（LRTI）住院者中年均12万，其中毛细支气管炎占了8万[4]，毛细支气管炎可由不同的病毒所致，1970～1980年，许多研究显示，呼吸道合胞病毒（RSV）是最常见的病原，是唯一引起毛细支气管炎流行的病原体，在毛细支气管炎中检出率为50.0%～70.0%[5]。几乎所有的儿童在2岁内都受过RSV的感染，初始的RSV感染一般是最严重的。RSV流行季节一般从每年的晚秋开始，在11月到次年的3月达到高峰，在一些国家如芬兰，在2年的循环周期内会有一个双峰的爆发。以前的研究几乎全集中在RSV方面，但是最近采用了PCR技术的研究显示其他一些病毒，包括：副流感病毒（3型常见）、腺病毒、流感病毒、呼肠病毒、鼻病毒（RV）以及人类偏肺病毒（hMPV）均可引起毛细支气管炎。其中鼻病毒及肠道病毒的作用较为突出，检出率分别为20.0%～40.0%和10.0%～20.0%。RV的感染一般在春秋季节。最新关于毛细支气管炎住院率的研究显示，RV主要是＞6个月毛细支气管炎的常见病原体。研究还显示，RSV与RV同时感染可引起特别严重的毛细支气管炎[6]。本研究中，近90.0%的毛细支气管炎患儿于本地区的冬季（11月至次年的3月）入院，提示这段时间为本地区的RSV流行季节，共有83/94例患儿入院期间做了病毒抗体8项检查，均未发现阳性者，这可能与检测方法或者试剂有关，但不能排除这些患儿中不存在RSV感染或其他可以引起毛细支气管炎的病毒感染。从外周血常规及ESR、CRP和肺炎支原体抗体绝大多数正常可以得到病毒感染的间接证据。从鼻咽分泌物中识别病毒、免疫荧光测定法、固相免疫测定和PCR是最好的试验方法。由于B细胞免疫应答具有时间性，血清IgM的产生需要5～6天[7]，因此，在急性期与恢复期做双份血清抗体测定，有可能检测出更多的阳性病例。

流行病学调查列举了一些RSV感染发展为毛细支气管炎的危险因素，如早产、支气管肺发育不良、先天性心脏病、先天性或获得性免疫缺陷等，但这些并不能给予全面的解释。严重毛细支气管炎的风险因素有年龄小、出生早于RSV流行季节、男性、非母乳喂养、同胞中的年长儿等。烟草环境暴露已被证明是毛细支气管炎严重度和敏感度的一个风险因素，包括二手烟和宫内暴露。本研究证实，男性是毛细支气管炎发生的风险因素之一。有报道，毛细支气管炎发病男∶女为4.5∶1[8]，这可能与男性呼吸道反应性及呼吸道平滑肌张力较女性为高，或者是因为男童日常行为偏差于女童，更多接触过敏原和/或致病原所致[9]。本研究显示，非母乳喂养是毛细支气管炎的危险因素，母乳喂养是婴儿获得sIgA的主要途径，可提高婴儿抗病能力，并可防止高水平IgE的产生，从而降低毛细支气管炎发病率并可减轻喘息症状[10]。

本研究通过病例组与对照组相比较，发现家族史与湿疹史在病例组中明显高于对照组，两组相比较有显著性。许多研究已经证实了家族史与特异性皮炎是喘息和/或哮喘发生的危险因素，2006年全球哮喘防治会议也明确了3岁前喘息者的哮喘预测指数，把父母有哮喘和患儿有湿疹史列为主要危险因素，患儿有过敏性鼻炎列为次要危险因素。本研究中的湿疹均是由医生明确诊断的湿疹，家族史包括患儿一、二级亲属的哮喘史和过敏性鼻炎病史，由于家长对过敏性鼻炎认知上的不足及对患儿的观察不够或者是婴幼儿症状的不典型，因此研究中未记录患儿过敏性鼻炎的发生率。本研究中毛细支气管炎组家族史占到了（27.7%），明显高于对照组（2.0%），这不能完全排除医生在病志记录中因对喘息病儿家族史反复的追问而获得的阳性率较高，对肺炎患儿的家族史主观上忽视有关。本研究发现二级家族史（χ2＝20.48）有统计学显著性，而一级家族史两组间未发现有统计学差异（χ2＝2.49），但从整个一、二级家族史来进行分析后，可以发现具有统计学显著性（χ2＝25.83）。

研究中我们发现，于本院住院治疗的毛细支气管炎患儿大多病程经过良好，毛细支气管炎的治疗大多采用支持疗法，包括吸氧、镇静、静脉输液、通风等，支气管扩张剂的使用存在争议。我院近年来未使用利巴韦林来治疗毛细支气管炎，但有研究显示，利巴韦林治疗RSV感染可以减少复发喘息和变应原致敏的发展[13]，可以静脉使用或者雾化吸入。另有研究显示，大环内酯类药物具有免疫调节作用，可通过抑制血浆中IL－4、IL－8、eotaxin的水平来抑制AHR和上皮细胞破坏，可以减少感染毛细支气管炎后症状及变应敏感性的发展[14]。毛细支气管炎后糖皮质激素（ICS）局部吸入被推荐为防治哮喘的首选药物，ICS具有较强的抗炎作用并能降低AHR，也不会产生全身副作用，同时还是防止肺功能不可逆损害的最有效措施。随访中我们发现，有3例具有哮喘高危因素的毛细支气管炎患儿，出院后给予了ICS治疗，在1年内未再发生喘息。我们建议，对那些具有高危因素的毛细支气管炎患儿，应提早进行ICS的干预治疗，以减少日后发展成哮喘的风险。

总之，这个研究与其他的研究发现相符，男性、非母乳喂养、家族史和湿疹史是婴幼儿毛细支气管炎发病的危险因素，而城乡与早产未发现有统计学显著性。通过为期2年的随访，发现约1/3毛细支气管炎患儿于日后会出现复发喘息，约有1/4左右的儿童会发展成婴幼儿哮喘。应对具有高危因素的毛细支气管炎患儿进行干预治疗，吸入型ICS为首选药物。对于毛细支气管炎发生的危险因素、与哮喘的关系以及干预治疗措施，尚需要更大样本的、设计完善的前瞻性研究。

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