胰十二指肠切除术后肠内外联合营养支持的临床疗效观察

中国医科大学附属第一医院（110001） 石 悦 张佳林 葛春林 王凤山刘树荣 李晓航 刘永锋

胰十二指肠切除手术（PD）目前是治疗胰头癌和壶腹周围癌首选的手术方式。由于术前肿瘤消耗及梗阻性黄疸造成的肝功能损害使患者常伴有肝功能异常、营养不良，且胰十二指肠切除术手术复杂，切除范围广、手术时间长、手术创伤大，常使患者营养状况及免疫功能进一步恶化，术后机体容易出现严重的应激反应，并发症发生率和手术死亡率较高。因此，术后如何选择最为理想的营养方式，尽早改善患者的营养状态和提高免疫功能，降低并发症发生率是外科临床关注的一个重要课题。传统大手术后的营养支持多以肠外营养（PN）为主，但近年来越来越多的学者认为，术后早期应用肠内营养（EN）具有安全、经济、有效等优点。本文回顾性分析观察2005年12月至2008年6月我院PD术后65例患者早期联合肠内外营养肠支持的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集中国医科大学附属第一医院自2005年12月至2008年6月接受胰十二指肠切除术患者65例，平均年龄（53.3±9.6）岁。其中男37例，女28例。术前诊断为胆管中下段癌15例，Vater壶腹癌16例，十二指肠乳头癌15例，胰腺癌16例，其他恶性肿瘤3例。合并高血压2例，冠心病1例，糖尿病5例，术前经胰岛素血糖或降糖药物控制良好。术后早期采用PN联合EN支持方式。绝大部分病例消化道重建采用改良Child法。术后3～5天开始应用EN，且应用时间不少于5天。

1.2 营养支持方法 PD术中放置空肠营养管（鼻空肠管、空肠造瘘管或经胃穿刺空肠营养管），术后严格监测生命体征，早期禁食、足量补液、维持好重要器官的灌注压，减少肠道黏膜缺血和再灌注损伤。及时纠正严重的电解质代谢紊乱和高渗血症，控制血糖。

本文EN液选用含有短肽、短链脂肪酸的营养液为主要能源，采用瑞素、百普力、能全力、安素等多种肠内营养制剂。方法是经留置空肠营养管，以泵持续输注。每天冲洗管道2次，以防堵管。EN支持平均天数（13.6±7.5）天。

术后先经外周静脉或中心静脉补液，待患者肠功能恢复后（术后2～3天），开始经空肠营养管通过输液泵匀速输入肠内营养。首先应用半量[热卡12.5kcal/（kg·d），氮量为0.1g/（kg·d）]，以糖盐水双倍稀释，滴注速度＜50mL/h，剩余所需热量由肠外营养补充。患者如无胃肠道反应，可耐受，第2天开始逐渐增加EN液的滴速和总量，直至EN用至全量[热卡为30～35kca1/（kg·d），氮量为0.2g/（kg·d）]，同时PN逐渐减量。此过程中EN液的总量和静脉输液量应满足机体需要液体量。至患者经口进食后逐渐减少肠内营养的输注。应用肠内营养时要避免营养液的污染，输注时注意加温，温度保持在37℃。注意观察有无腹泻、恶心、呕吐等并发症的发生，如有上诉症状，可适当的调整营养液的输注速度、浓度和温度，必要时暂时停用。本文65例患者有3例发生腹泻，1例出现恶心、呕吐，经相应的处理均很好的适应。对于部分患者我们还对引流的胆汁收集后重新回输，可明显改善患者的消化能力和对EN液耐受性。

1.3 观察指标 术前及术后不同时段外周血淋巴细胞数量和血清总蛋白及白蛋白水平的变化及术后营养相关并发症的发生率。

1.4 统计学方法 所有数据用SPSS16.0软件包进行统计学分析，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 PD术后肠内外联合营养支持营养指标的变化营养指标变化，见表1。术后第7天、第14天、第21天的血清总蛋白、白蛋白水平及外周血淋巴细胞总数均较术后第1天明显增高（P＜0.05），其中总蛋白和白蛋白随时间推移呈递增趋势。但术后第7天、第14天、第21天的血清总蛋白、白蛋白水平及外周血淋巴细胞总数仍低于术前水平。

表1 胰十二指肠切除术患者术前及术后营养指标的变化

2.2 术后与营养支持相关并发症的观察 本文65例患者中，EN支持平均（13.6±7.5）天。绝大多数患者对EN耐受性良好。术后仅1例发生轻度胰瘘，经短期对症治疗后治愈。1例出现胃瀦留，5例发热，1例高血糖，均经保守治疗后好转。2例出现腹泻、排便次数增多，1例出现恶心、呕吐，无误吸及严重腹泻、腹胀等，均通过调整营养液输注速度和浓度得到缓解，并能够继续接受EN。所有病例平均术后住院时间为（22.3±8.0）天。

3 讨 论

PD术是目前治疗胰头癌、胆总管下段癌、Vater壶腹癌或十二指肠乳头癌等恶性肿瘤的首选的治疗方法。文献报道，PD手术病死率约为3%～4%，术后并发症发生率高达40%～50%[1]，术后能量不足及负氮平衡是造成并发症及病死率高的原因之一，所以加强PD术后的营养支持治疗是患者康复的基础。

本文经肠内外联合营养支持治疗后，各项营养指标术后第7天已经较第1天明显改善，术后第14天已接近术前水平。可以看出，EN联合PN支持方式可明显改善患者的营养状态及提高免疫功能，调整机体代谢反应，降低手术后机体蛋白质的分解代谢，有助于体内蛋白质的合成，促进患者的康复[2]。其中EN支持还具有以下几方面的优势：可以改善机体的应激反应强度，减轻创伤应激反应。使小肠黏膜获得充足的营养底物，避免因长时间PN而造成的肠黏膜萎缩变薄，改善肠黏膜的渗透性，维护肠黏膜屏障功能，维持了肠道的完整性，符合代谢生理，促进胃肠道功能和形态恢复[3]。有效减少肠道细菌内毒素易位，明显减少肠源性感染的发生[4]。并且在改善肝功、防止瘀胆方面优势更明显[5]，还具有操作简单、方便、易于掌握、省时、经济等优点。

有研究报道，PD术后早期行EN是安全且有效的，EN一般可在术后不久即开始实行[6]。应用EN支持出现的营养相关并发症主要是阵发性腹痛、腹胀和腹泻[7]。EN输注时为避免高渗性EN液所致的容量和渗透作用引起急性肠扩张、倾倒综合征和腹泻，应用输液泵控制滴速，初速30～50mL/h，适应后逐渐增加滴速，直至120～140mL/h，应用时还宜从低浓度向高浓度过度，同时应注意EN的温度。本文病例出现的腹胀、腹泻及恶心等症状均通过调节滴速及液体浓度、温度等得到缓解。此外还可以适当加用抑制肠蠕动的药物或增加营养液中的纤维素含量。但对于通过上述调整仍不能耐受者应停止使用。近年来的临床实践发现，加入富含谷氨酰胺、精氨酸、不饱和脂肪酸和核苷酸等特殊营养物质的免疫增强型肠内营养制剂可改变创伤、感染后机体代谢反应，改善免疫功能和氮平衡，促进创口愈合，降低感染发生率，改善预后[8]。

胰瘘是PD术后主要严重的并发症，文献报道占PD手术的5%～24%[9]，有些观点认为，EN可增加胰瘘发生的可能性，因为其可刺激胰液的外分泌[2]。本文术后仅1例发生轻度胰瘘，经短期对症治疗后治愈。由于术中留置空肠营养管过吻合口至空肠，减少刺激胰液分泌，应用EN不仅对胰瘘的发生无不良影响，还有防止其发生的作用，与国外报道相符[10]。所以空肠营养管应放过吻合口部位，以避免EN液经过刺激吻合口，一旦出现胆瘘、胰瘘等并发症时，还可进行较长时间的EN支持。

综上所述，PD术后EN联合PN支持方式具有其独特的优越性，临床营养支持效果满意，为PD术后一种理想的营养支持方式。术后可依据患者的状态，合理并早期应用EN。

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