手术治疗无肝硬化肝癌患者87例预后分析

杨红春，李 永，马 海

(南充市中心医院肝胆外科，四川 南充 637007)

肝硬化是肝癌的独立危险因素之一，但是有10% ～49%的肝癌患者没有肝硬化病史［1－3］。有无肝硬化影响肝癌患者的早期临床表现、早期诊断、治疗和预后。目前国内外较多关于对肝癌合并肝硬化患者的临床特征、治疗以及预后的研究，但对肝癌未合并肝硬化患者的研究相对较少。因此，本研究针对无肝硬化肝癌患者的临床表现、病理特征以及预后做一分析，并探讨影响这类患者手术预后的主要因素。

1 资料和方法

1.1 病例资料

2002年8月至2012年3月，我科87例无肝硬化肝癌患者行根治性肝癌切除术。所有患者术前均经血甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、腹部超声、CT、MRI等确诊为原发性肝癌，术中术后病理证实未合并肝硬化。记录并分析患者的年龄、性别、术前HbsAg、白蛋白、Child-Pugh分级、AFP以及术后病理诊断、术中术后输血量、TNM分期、肿瘤大小、住院天数、并发症。

1.2 手术方法

所有患者均为右侧肋缘下斜切口，Pringle法阻断肝门，每次阻断时间15 min，一次阻断不能完成肝切除及断面处理时，解除阻断5～10 min后再次阻断。手术方式按照左侧规则性肝叶切除术，右侧不规则性肝叶切除术，有门静脉癌栓者常规行术中冲洗取栓。

1.3 随访

所有患者肿瘤复发均经彩超、CT或MRI确诊。术后生存时间均经电话或门诊随访。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术相关情况

中位手术时间5 h(全距:3～11 h)。平均住院15.3 d。手术方式:右半肝切除术14例、右三叶肝切除术3例、左肝外叶切除术17例、左半肝切除术21例、左三叶肝切除术5例、非解剖性切除术27例。

2.2 术后并发症

住院期间死亡率为1.1%，总共26例患者发生并发症，其中肝功能不全4例、胸腔积液11例、顽固性腹腔积液5例、胆瘘4例、腹腔内出血2例。

2.3 术后病理情况

本组术后病理情况见表1。

表1 87例无肝硬化肝癌患者病理特征

2.4 生存时间与复发时间

中位随访时间53个月(全距:5～83个月)。41例患者术后肿瘤复发，其中肝内复发29例，肺转移7例，脾转移1例，腹膜转移2例，胃转移1例，左肾上腺转移1例。2例患者经历了再次手术切除肝内复发肿瘤。7例患者行复发肿瘤化疗栓塞术。经随访，2例患者死于其它原因。本组患者术后1、3、5年总生存率分别是 73.7%、45.2%、39.3%;术后 1、3、5 年无瘤生存率分别是 61.5%、46.4%、31.9%(图1)。

2.5 影响患者预后的因素

共10种因素参与影响患者预后因素的分析。单因素分析提示:肿瘤直径、微血管浸润是影响患者术后无瘤生存时间的因素;微血管浸润影响患者术后总生存时间(表2)。Cox回归分析提示:微血管浸润是影响患者预后的独立因素(表3)。

表2 影响患者预后单因素分析

表3 Cox回归分析影响无肝硬化肝癌患者无瘤生存率的因素

3 讨论

目前对于无肝硬化肝癌患者具体病因还不清楚。既往的研究发现，这类患者有着一些相似的病理特征，如:肝纤维化、肝炎、肝脂肪变性、铁沉积或局部发育不良。Trevisani等［4］发现异常的组织学环境，特别是铁沉着症、局部发育不良是肿瘤发生的一个潜在的重要病因。本组病例中，有9例患者术后病理证实局部组织学异常。该研究同时发现，无肝硬化肝癌患者与合并肝硬化肝癌患者相比，有以下特征:①明确诊断肝癌时，肿瘤有较高的病理分期;②即使肿瘤体积较大，也能较安全的切除;③对符合米兰标准的患者，手术切除无肝硬化肝癌的总生存率和无瘤生存率可与肝移植术后生存率媲美;④术后总体生存率主要取决于肿瘤负荷。

本组肝癌患者肿瘤直径(中位数80 mm)大于文献报道的合并肝硬化肝癌患者肿瘤直径［5－7］。无肝硬化肝癌患者早期临床表现不明显，往往肿瘤直径比较大后，患者才有轻微的临床表现，结果导致此类患者手术时肿瘤直径普遍大于合并肝硬化肝癌患者肿瘤直径。然而，由于此类患者无肝硬化病史，术前肝功能储备较好，术后肝功能代偿能力较好，因此，此类患者围手术期死亡率较低［2－3，5，8－9］。相关研究还发现，虽然无肝硬化患者肿瘤体积普遍较大，但是术后存活时间较肝硬化肝癌患者长［5，9－11］。本研究发现，肿瘤直径是影响患者术后无瘤生存时间的因素，但不是影响患者预后的独立因素。

无肝硬化肝癌患者手术方式的选择。有研究［12－13］比较解剖性切除术与非解剖性切除术对肝癌患者术后肿瘤复发的影响，结果发现解剖性切除术能降低术后肿瘤早期复发率。然而另有研究比较肝癌解剖性或非解剖性切除对患者术后早期肝内肿瘤复发的影响，发现两种手术方式对患者术后早期肝内复发影响没有明显差别［14－15］。

在我国，无肝硬化肝癌患者占所有肝癌患者中的比例相对较少，但是研究这类患者的病因、预后对于肝癌的预防、治疗也有着积极的作用。本组病例所得出的结论仍需要大宗临床病例来证实。

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