曲马多和咪达唑仑联合静脉应用镇痛促进胃肠肿瘤患者术后快速康复的临床研究

周柯均，王 城，雷 媛，廖君左，张 灿，赵 丹，刘雪岚，陈小波

(川北医学院附属医院普外(儿外)科，四川 南充 637000)

胃肠道恶性肿瘤是目前各种恶性肿瘤中的常见疾病，目前的医疗手段以手术切除为主，如何减轻患者术后疼痛，增加术后舒适度及加速康复速度已日趋重要，并能体现医疗的人性化服务。我科自2008年8月至2010年8月应用曲马多300 mg+咪达唑仑30 mg+生理盐水60 mL，静脉微泵控制输入(2.5 mL/h)持续24 h输入，连续3 d治疗术后疼痛，效果明显优于未使用患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我科2008年8月至2010年8月收治的平诊胃肠道恶性肿瘤行开腹肿瘤根治术的患者210例分为两组:单数月患者分入A组，偶数月患者分入B组。A组(治疗组):应用曲马多300 mg+咪达唑仑30 mg+生理盐水60 mL，静脉微泵控制输入(2.5 mL/h)，持续24 h输入，连续3 d止痛共114例。B组(对照组):采用传统术后8 h后3 d内按照患者诉求给予曲马多每次100 mg肌注止痛，每天最多3次，共96例 。

A组(治疗组):共114例，其中男性78例，女性36例，20～40岁12例，41～60岁76例，61岁以上26 例，平均年龄(52.13 ±10.28)岁。

B组(对照组):共96例，其中男性68例，女性28例，20～40岁10例，41～60岁66例，61岁以上20 例，平均年龄(51.97 ±10.24)岁。

所有患者均有术前、术后病理证明为胃肠道中/晚期恶性肿瘤。两组患者性别、年龄、肿瘤分期等，差异无统计学意义(P＞0.05)。所有病例术前均有胸片显示无肺部炎症。

1.2 曲马多和咪达唑仑联合静脉应用方法

术后6 h开始，应用曲马多300 mg+咪达唑仑30 mg+生理盐水60 mL，静脉微泵控制输入(2.5 mL/h)持续24 h输入，连续3 d止痛。

1.3 患者诉求给予曲马多

采用传统术后8 h后3 d内按照患者诉求给予曲马多每次100 mg肌注止痛，每天最多3次。

1.4 观察指标

根据疼痛日记评分法(PDS)、McGill疼痛问卷、六点行为评分法(BRS－6)、BCS舒适评分综合自行设计评分标准和表格，连续观察5 d，以最痛为10分，不痛为0分，总分0～300分。其中坠积性肺炎观察标准为:肺部有啰音，痰粘稠或痰液不易咳出。睡眠质量采用打分标准，连续观察5 d，睡眠质量总分合计0～50分(表1)。

表1 患者疼痛评分调查表及评分标准

1.5 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件。两组间术后坠积性肺炎的比较采用成组设计χ2检验，而下床时间、住院天数等指标的比较采用成组t检验。

2 结果

2组患者的总分(自我评价评分+客观评价评分)，下床时间，术后坠积性肺炎，住院天数，睡眠质量的比较结果见表2。

表2 2组患者的总分、下床时间、术后坠积性肺炎、住院天数、睡眠质量的比较结果

3 讨论

胃肠道肿瘤患者术后的急性疼痛限制了患者早期活动，可引起失眠、焦虑、产生无助感，增加发生褥疮、静脉血栓的危险，疼痛削弱呼吸系统功能，使得患者不敢咳嗽，也就不能有效地咳痰，可能引起肺感染等多种不良后果。因此良好的术后镇痛对于患者的预后以及恢复有至关重要的意义。静脉镇痛泵已经在临床上得到了广泛的应用。镇痛泵内配方必须达到镇痛好，副作用少，患者经济负担小［1］。

曲马多为一种强效的中枢作用镇痛药，通过弱的阿片样作用和弱的单胺能机制以及两者之间的协同增效而发挥镇痛作用［2］。曲马多具有阿片类作用及去甲肾上腺素和5-羟色胺活性作用，对伤害性、神经源性和交感神经介导性的疼痛均有效而广泛用于临床。静脉注射曲马多后，由于血浆中曲马多仅有20%与血浆蛋白结合，易透过血脑屏障并迅速通过刺激中枢阿片类受体和抑制中枢单胺能物质(B－羟色胺和去甲肾上腺素)的再摄取而发挥镇痛效应，无成瘾性及耐受性等特点。临床上常静脉给药镇痛，曲马多依赖性小，可反复使用，镇痛作用显著，对平滑肌作用不明显，肠功能恢复较快，不会引起尿潴留和有临床意义的呼吸抑制［3］，其静脉镇痛的效应与哌替啶相当，约为吗啡的1/10，适用于中度至次重度疼痛的治疗，临床效果确切［4－5］。

咪达唑仑(国产力月西制剂)是一种新型的二氮类药物，随剂量有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、抗癫痫及中枢肌松作用，有可靠的顺行性遗忘作用。具有起效快、苏醒快，对呼吸循环扰乱少，安全有效［6］。该药可溶于水，起效快，给药2～4 min起效，达高峰时间短，半衰期也较短，成人为1.5～3.5 h，新生儿为6.5 h。持续静脉给药可确保适当的镇静并避免过量，停药后患者恢复迅速。由于咪达唑仑半衰期短，易于消除，因而在临床中更易于控制药效，是目前相对来讲较理想的镇静药物［7］。

胃肠道恶性肿瘤是目前各种恶性肿瘤中的常见疾病，其中胃癌已在各种恶性肿瘤病中位居首位，结直肠癌的发病率也有明显上升的趋势。多数医院胃肠外科针对肿瘤患者，大多数仍采用传统开腹肿瘤根治手术，此类手术为大、中型手术，具有切口大，创面大，术后恢复慢，术后患者感觉疼痛剧烈，难以忍受，特别是术后进行护理时要咳嗽、翻身、拍背及下床活动，所有患者为了减轻疼痛都会尽量减少上述活动。但这就增加了术后并发症的发生，如坠积性肺炎等，同时如果患者睡眠质量不好，下床活动时间晚，天天卧床不活动亦不利于胃肠功能恢复和其它脏器功能的恢复。良好的术后镇痛方法可使相应镇痛区域的胃肠道血管扩张、微循环改善，促进胃肠道新陈代谢，同时减轻术后应激反应，解除患者术后恐惧心理，进而促进胃肠功能的恢复［8］。因此如何减轻患者术后疼痛，增加术后舒适度及促进术后快速康复是目前临床研究的热点［9］。课题组采用曲马多和咪达唑仑联合静脉应用具有良好的镇痛、镇静作用，明显减轻了患者术后的痛苦，改善了睡眠质量，使患者在愉悦舒适的情况下恢复迅速，取得了较好的临床效果。

研究结果显示患者疼痛程度，下床时间，坠积性肺炎例数，住院天数和睡眠质量均与对照组有显著意义，达到了加速术后康复的目的。本次实验治疗组60岁以上组出现了5例使用药物后出现嗜睡，患者呼之能醒，无外界刺激后又很快进入睡眠状态，考虑为患者对咪达唑仑镇静作用较敏感，与家属沟通后，有3例患者的家属选择停止使用药物，未给予处理，停用药物后3 h患者无嗜睡，感觉疼痛明显，难以忍受;考虑到良好的睡眠有利于患者术后的恢复，另外2例患者家属选择继续使用药物到时间，而患者在治疗时间到后停用药物后2 h无嗜睡，且感觉精神良好，自觉切口疼痛能忍受，能翻身，咳嗽及可下床站立等。有1例73岁患者在应用治疗药物后出现烦躁、激动、兴奋的表现，自诉手术已完，伤口不痛，坚决要求下床，坚持自己可以回家了，不听从劝说，无法使其安静平卧，与家属沟通后，停用药物。停药后2.5 h患者诉疼痛难忍，明白自己刚做完手术，愿意配合治疗，并平卧病床再不愿活动。其余所有病例均无类似反应。因此课题组联合曲马多，咪达唑仑具有较高的安全性。但对于年龄较大的患者，尤其是大于70岁以上，应与家属作好沟通，自己选择，密切观察。

总之，当前的医疗模式是社会、心理、生理模式，如何减轻患者痛苦，加速术后康复，是医生，患者及家属追求的目标。本研究在这几个方面都有明显优势，且具有相当的安全性，故值得临床推广应用。

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