免气腹腹腔镜胆囊切除术在老年患者的应用

敖建平，罗 黔，肖江卫

(1.泸州市人民医院外二科，四川 泸州 646000;2.川北医学院附属医院普外科，四川 南充 637000)

自1987年法国妇科医生Mouret首次应用腹腔镜完成胆囊切除术［1］以来，腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)以其创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点已逐步成为手术治疗胆囊良性疾病的“金标准”［2］。然而传统的气腹腹腔镜需行二氧化碳(CO2)灌注以形成操作空间完成手术，对患者机体产生的不良影响已受到广大学者重视，尤老年患者常常合并各种心血管、呼吸内科疾病时明显，潜在风险大［3－4］。如何安全有效地应用腹腔镜技术治疗胆囊疾病老年患者成为人们面临的课题，90年代兴起的免气腹腹腔镜为之提供了一条选择途径。为探讨其临床实用价值特将我院2008年8月至2010年8月应用气腹及免气腹腹腔镜胆囊切除术老年患者共67例的临床资料行回顾分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年8月至2010年8月在我院应用腹腔镜行胆囊切除术，年龄＞60岁的老年胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉)患者临床资料67例，其中气腹组36例，免气腹组31例。术前诊断主要根据病史、症状，结合B超或CT诊断，术后病理检查证实胆囊病变。2组患者一般资料对比，无统计学差异(P ＞0.05)，具可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前常规、血液常规、促凝血时间、生化、肝肾功、传染标志物、心电图、胸片、彩超等。若特殊病情需要请会诊，则积极处理稳定后行手术治疗。

1.2.2 器械 电子腹腔镜电视系统采用德国STORZ公司产品，免气腹装置采用日本MIZUHO悬吊式腹腔镜产品，由支柱、横臂及悬吊抓手组成，备直径1 mm克氏针，常规腹腔镜器械。

1.2.3 手术操作 气管插管全麻，仰卧体位。气腹组建立CO2气腹，充气速度1～3 L/min，压力10～13 mmHg，采用标准4孔或3孔法完成手术。免气腹组于脐孔切口置入10 mm穿刺套管(Trocar)进腹腔镜，直径1 mm克氏针在剑突至脐部之间横行穿过前腹壁组织，间距约10 cm，克氏针两端通过马蹄链与悬吊固定装置结合，提拉上腹壁建立操作空间。腹腔镜监视下于剑突下2～4 cm建立10 mm或5 mm主操作孔、右肋缘下3～5 cm锁骨中线和腋前线位分别建立2个5 mm辅助操作孔，置入操作钳，行腹腔镜下胆囊切除［5］。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后并发症情况、住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件对数据进行处理，结果以均数±标准差(±s)表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2组患者均成功手术，无中转开腹，术中生命体征稳定，术后气腹组有4例出现肩胛部疼痛，2例出现心血管病加重，2例肺病加重，1例高血压波动，无皮下气肿发生;免气腹组有1例肺病加重。所有患者未出现胆漏、出血、胆道损伤等并发症，术后病理检查证实胆囊良性病变，住院5～9 d，痊愈出院。

表2 2组患者术中术后观察指标

3 讨论

随着饮食结构的改变和人口老龄化，胆囊疾病已成为老年人常见疾病之一，仅次于高血压、慢性阻塞性肺气肿、冠心病。老年人手术耐受度低，合理安全地选择治疗方式对老年胆囊疾病患者的恢复及预后具有显著影响。已有研究表明，老年患者选择行LC较传统开放性胆囊切除术在手术创伤、出血、并发症、术后恢复、住院时间等方面具有一定优势［6－7］，大大减轻了患者的痛苦，使患者生活质量明显改善。但传统的CO2气腹腹腔镜手术，因CO2气腹对老年患者的心肺功能的影响值得引起我们的重视和关注。

本临床研究中，我们选择气腹和免气腹不同条件下行腹腔镜胆囊切除术，结果发现免气腹组除手术时间较气腹组稍长外，考虑与手术操作过程中进行悬吊步骤及术中视野受限有关，若穿刺孔选择不当时，与牵拉杆位置发生冲突，操作困难也会增加。在术中出血方面两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后肠功能恢复、住院时间、并发症发生和合并症加重方面免气腹组优于气腹组(P＜0.05)，表明选择LC术式时，传统气腹腹腔镜手术和免气腹腹腔镜手术相比，气腹带来的腹腔压力变化和二氧化碳吸收致高碳酸血症对机体具有一定影响。

目前普遍认为:气腹对呼吸系统影响在于CO2气腹建立后，腹腔内压力即升高，使膈肌上抬，运动受限，气道压力增高，肺顺应性下降、潮气量和肺泡通气量减少，导致通气功能障碍;气腹对循环系统的影响主要是腹腔内压力升高，影响静脉回流，前负荷减少，CO2吸收入血致高碳酸血症，引起交感神经兴奋儿茶酚胺释放、肾素－血管紧张素系统激活，导致血管压力改变，后负荷增加，表现为心输出量、心率、动脉血压等指标改变［8－12］。这种改变对非老年人来讲，气腹解除后上述改变多能趋于正常。然而对身体结构和生理功能均有不同程度减退的老年人来说，风险性大为增加，尤其老年人常常合并高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病等情况。

新兴的免气腹腹腔镜胆囊切除技术具有腹腔镜手术的特点，又可免除CO2气腹引起的腹腔内压力升高和CO2吸收入血造成高碳酸血症对机体的不良刺激，降低了术中患者的应激水平，从而克服了气腹对呼吸循环系统的影响，提高了麻醉安全，减少了术后并发症发生及合并症加重，这种优点对于有各种呼吸循环基础疾病的老年胆囊良性疾病患者具有现实意义，扩大了腹腔镜手术适应症［13］。其不足在于术中手术视野有一定限制，但随着技术提高和免气腹设备的改良，这一不足应能通过术者熟练程度的提高而有效改善。

因此我们认为，免气腹腹腔镜胆囊切除术对老年患者减少了气腹对机体的影响，是一种较为安全、可行、有效、微创的手术方式。

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