重比重罗哌卡因腰-硬联合麻醉在老年人阑尾切除术中的应用

赵艳平 彭俊旭 叶福才

阑尾炎手术是基层医院最为常见的手术。随着老龄化社会的到来，老年阑尾手术患者日益增多。阑尾炎手术虽是小手术，手术时间也较短，但对麻醉要求高，尤其是老年患者。因此，本研究选择重比重罗哌卡因腰-硬联合麻醉（CSEA）应用于老年患者行阑尾切除术，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月～2012年6月广东省东莞市石碣医院行阑尾切除术的老年患者60例（男48例，女12例），年龄60～76岁，平均67.2岁，体重42～63kg，ASA分级为（E）1～2级；其中单纯性阑尾炎13例，慢性阑尾炎经常发作9例，化脓性阑尾炎35例，坏疽及阑尾穿孔并发腹膜炎3例。随机分为观察组和对照组，各30例。所有患者均无明显脊椎畸形、严重心脏病、精神疾病及麻醉药物过敏史，出凝血时间均在正常范围内。两组术前临床资料比较，差异无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 观察组 采取L2～3间隙穿刺的重比重罗哌卡因单侧腰-硬联合麻醉：老年患者入手术室后常规心电监测，并开放静脉通道、低流量吸氧、保暖。麻醉前5min先给予长托宁0.5mg静脉注射，输入平衡液4～5mL/kg。麻醉时，让患者右侧卧位，手术床调节至头低5°位置，以两侧髂嵴的最高点作连线，与脊柱相交处为标志指导定位，于常规消毒后，选取L2～3间隙进行硬膜外腔穿刺[2]。行硬膜外穿刺成功后，经硬膜外穿刺针导入25G腰穿针，有突破感且见脑脊液流出后，向头侧注入罗哌卡因重比重液2mL（0.75罗哌卡因1～1.2mL，加10%葡萄糖0.6mL，回抽脑脊液至2mL[3]），注药速度为1mL/5s，注药后拔除腰穿针，向头端置入硬膜外导管4～5cm并固定好备用，保持右侧卧位15min，每5min测麻醉平面，根据平面高度适度调节手术床角度，将麻醉平面控制达T6～T8水平。待平面固定后放平手术床，帮助患者平卧。若血压下降超过30%，在快速（40～60滴/min）输入6%羟乙基淀粉氯化钠注射液扩容同时可给予10～20mg麻黄素静注；若心率＜50次/min，可暂停手术操作数分钟，静注阿托品0.5mg对症处理；若出现恶心、呕吐、牵拉痛等不适时，予小剂量静脉镇痛镇静药物强化麻醉，必要时予止吐药或酌情于硬膜外追加局麻药。

1.2.2 对照组 按照观察组的方法定位、消毒后，选取T11～12间隙行硬膜外穿刺成功后向头侧置管3cm，予2%利多卡因3mL，观察5min试验平面确定无全脊麻，每隔5min根据平面分次追加3%盐酸氯普鲁卡因3～5mL，共8～12mL。调节麻醉平面达T10或以上可开始手术。术中出现低血压、恶心、呕吐、牵拉反应等不适，处理方法基本同观察组。

1.3 观察指标 患者感觉阻滞起效时间，最高感觉阻滞平面，术中出现牵拉反应，术者对肌肉松弛的满意度，脊椎韧带钙化致椎管内穿刺困难情况，麻醉过程血压和心率波动及血氧饱和度情况。

1.4 疗效评价标准 (1)显效：患者于椎管内麻醉用药后完全没有牵拉反应，肌肉松弛度好，顺利完成手术；(2)有效：患者用药后出现轻微不良反应，伴有轻微牵拉反射，但基本能配合完成手术；(3)无效：患者用药后有明显的牵拉痛，需要使用镇静及镇痛药物强化麻醉才能完成手术。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量单位采用均数±标准差（±s）表示，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在各项指标比较（见表1）。

2.2 两组麻醉镇痛效果比较（见表2）。

表1 两组在各个指标的比较

表2 两组麻醉镇痛效果比较[n(%)]

2.3 两组不良反应比较（见表3）。

表3 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

传统的硬膜外麻醉应用于老年患者，容易出现低血压、恶心、呕吐，牵拉痛等不适，尤其是当血压明显下降（往往需要扩容、升压等对症处理）时，牵拉痛没有随之消除（即牵拉阑尾时，仍有明显的内脏牵拉反应及胸骨后疼痛感）。这给患者造成很大的伤害和痛苦，若术中辅以静脉麻醉药，容易引起呼吸抑制等不良反应，以上因素均增加围术期麻醉风险。

重比重罗哌卡因腰-硬联合麻醉可以增加患侧感觉阻滞的平面及运动阻滞的程度[3]，镇痛良好，肌松完全，牵拉反应轻，静脉辅助用药少，可以降低呼吸抑制等不良反应的发生率。具有起效迅速、局麻药用量小，能酌情追加局麻药等特点。可以安全有效地应用于老年患者行阑尾切除术。同时因为选择的穿刺部位一般在L2～3或L3～4间隙，椎间隙较宽，因脊椎韧带钙化致椎管内穿刺困难的较中位硬膜外穿刺的少，为老年患者的急诊阑尾手术创造了有利条件。

[1]张霞，朱跃坤.腰-硬联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用[J].当代医学，2010，16（10）：180-182.

[2]王响林，胡伟良，原桂华.腰一硬联合麻醉不同穿刺间隙在剖宫产术中的麻醉效果比较[J].实用医学杂志，2009，25（4）：591-593.

[3]张研，胡允梅，田荣，等.葡萄糖对罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的影响[J].新乡医学院学报，2008，25（6）：192-194.