LCVP对凝血功能和血小板计数影响的观察

梁根强 芮海涛

近年来，有关控制性低中心静脉压(LCVP)技术在肝脏手术中的应用临床报道较多，肝叶切除术出血量较多，采用控制性低中心静脉压的技术有助于减少手术的出血量，但是其具体的机制尚无明确的研究[1]，尤其是对凝血功能以及血小板计数的变化较少研究，特此选择我院普外科2010年3月～2012年1月收治的30例行肝叶切除术的患者，研究使用控制性低中心静脉压对凝血功能以及血小板计数的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院普外科2010年3月～2012年1月收治的30例行肝叶切除术的患者，男17例，女13例，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，体重45～80kg，年龄28～76岁，平均年龄（55±11）岁。按照随机对照原则分为控制性低中心静脉压组（L组）以及正常中心静脉压组（C组）。每组15例。两组患者从性别、年龄、体重等方面对比（如表1），差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者一般资料对比

1.2 方法 麻醉前30min肌内注射鲁米那100mg和阿托品0.5mg，入室后局部麻醉下行右颈内静脉和左桡动脉穿刺置管，检测中心静脉压（CVP）、心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）和脉搏血氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼4μg/kg和顺阿曲库铵0.2mg/kg。麻醉维持：静脉输注异丙酚4～6mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.05～2μg·kg-1·min-1，间断静脉注射阿曲铵6.25～12.5mg[2]。

C组：入室后按1.5∶1静脉输注乳酸钠林格氏液和万汶，先输晶体液然后输胶体液，速率10～15mL·kg-1·h-1。

L组：入室后静脉输注乳酸钠林格氏液10mL·kg-1·h-1，开腹后静脉输注硝酸甘油0.02～0.2μg·kg-1·min-1和适当加大异氟醚吸入浓度使CVP在肝实质开始离断前降低至2～4cm H2O(1cmH2O=0.098kPa)，并维持到肝实质完全离断，肝实质完全离断后停用硝酸甘油和适当减少吸入麻醉浓度，快速静脉输注乳酸钠林格氏液及万液，使CVP＞6cmH2O。两组术中维持MAP＞70mmHg，必要时加快输液并适当输入新鲜冰冻血浆或浓缩红细胞悬液，维持Hb＞80g/L。

1.3 观察指标 将手术过程分为3个时期：开腹后降CVP前（T1）、肝实质完全离断后升高CVP前（T2）以及恢复CVP后（T3）。观察两组肝叶切除术中凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB），以及血小板计数（PLT）变化的比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0进行数据统计，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在手术前的凝血功能指标以及血小板计数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；L组的凝血功能中的TT、PT以APTT与PLT在4个时期中比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；而C组中手术期间较手术前的血小板减少，而TT、PT以及APTT均较术前延长；手术期间L组与C组比较，L组的PLT较C组的明显升高，而TT、PT以及APTT均较C组明显减低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

肝脏是人体器官中主要合成凝血因子的重要器官，一旦肝脏受到损伤，患者的凝血功能就受到不同程度的影响[3]。而且一般手术前的患者凝血功能存在一定异常[1]。国外研究[4-5]发现，凝血功能在肝脏手术中尤其是肝脏移植手术中凝血功能是逐渐降低，在手术中换肝期间时的凝血功能以及血小板最低，最终造成患者的低凝血状态。本实验研究中术前两组患者的凝血功能值基本一致，术前血小板的量也较为一致。MAP的水平对肝脏移植手术及肝叶切除术的凝血以及血小板计数有一定影响，采用控制性低CVP控制的患者的血小板计数在手术中变化较正常组小，而且其凝血功能的TT以及APTT的延长时间也较低，正常CVP组（C组）的凝血功能以及血小板计数较控制性低CVP组（L组）的变化小。这都充分证明了控制性低CVP的临床意义。

表2 两组患者手术4个时期中的凝血功能以及血小板计数的变化比较

综上所述，控制性低CVP方法应用于肝脏手术，有利于减少术中出血量，保持患者凝血机制稳定，降低手术风险，促进患者的术后恢复，有一定的临床应用价值。

[1]王旭东，李艳萍，赖仁纯，等.控制性低中心静脉压技术用于肝切除手术的应用研究[J].中山大学学报：医学科学报，2004，25（2）：180-183.

[2]赖晓红，刘洪珍，杨承祥，等.低中心静脉压对肝切除术中出血量的影响[J].广东医学，2008，29（6）：1020-1024.

[3]胡衍辉，薛广燕，周志东，等.控制性低中心静脉压用于原位肝移植术的临床研究[J].中国临床医学，2008，15(5)：677-678.

[4]Himmelreich G,Hundt K,Neuhaus P,et a1.Decreased platelel ague-gation after reperfusion in ortbotopic liver transplantation[J].Transplantation,1992,53（3）：582-586.

[5]Harding SA,Mallett SV,Peachey TD,et a1.Use of heparinase modffied hrombelastography in liver transplantation[J].Br J Anaesth,1997,78（2）：175-179.