重建钢板治疗肩胛骨体部粉碎性骨折

张发旻 张育民 李锦东 杨志勇

肩胛骨作为上肢肢带骨其上附着多层肌肉，可以缓冲外伤暴力，也可以避免肩胛骨遭受低能量损伤，故临床肩胛骨骨折较少见，仅占全身骨折的0.3%[1]。近年来随着交通运输及建筑业的高速发展，高能量损伤日趋增多，在遭受高能量暴力的情况下肩胛骨骨折发生率明显增加,并且多呈严重粉碎性骨折。过去此类患者多采取保守治疗，其中部分患者出现患肩外展无力、活动受限、关节僵硬、疼痛、肌肉萎缩等。现总结2008年10月～2012年1月采用重建钢板治疗肩胛骨体部粉碎性骨折16例，取得了良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例,男14例,女2例,年龄21～62岁,平均32.6岁。损伤原因：交通事故伤10例，建筑工地意外伤5例，直接暴力打击伤1例。手术时间为伤后2～11d，平均7d。合并损伤：颅脑损伤2例，多发肋骨骨折12例，血气胸8例，创伤性湿肺6例，锁骨骨折3例，肩关节脱位2例，其它骨折2例。所有患者均行肩胛骨正位X片及三维CT重建。根据Hardegger的分型[2]：肩胛骨体部骨折16例，合并肩胛颈骨折2例、肩胛冈骨折3例、肩胛盂骨折3例、肩峰骨折1例。

1.2 手术方法 本组16例均采用气管插管全麻,俯卧位,患肩前方稍垫高。切口起自肩峰向内沿肩胛冈至其内缘,然后弧形向下沿肩胛骨脊柱缘至肩胛下(Judet切口)。该切口可良好暴露肩胛冈、冈上窝、冈下窝、脊柱缘、肩胛下角、肩胛盂颈。若需暴露肩峰、肩袖肩锁关节切口可沿肩峰向前外弧形延长。沿肩胛冈锐性切开，向上骨膜下剥离斜方肌、冈上肌，向下骨膜下剥离冈下肌、三角肌，这样肩胛体部完全暴露，若需从肩胛下窝侧协助复位，则沿肩胛骨脊柱缘切开，向内牵开大小菱形肌、肩胛提肌、上后锯肌即可良好显露。骨折以肩胛颈盂、外侧缘为主时可行肩胛骨外侧缘切口，自肩胛冈分离三角肌后部,并向外牵开,显露冈下肌和小圆肌，分离冈下肌和小圆肌间隙，沿着骨面剥离肌层，完整暴露肩胛骨颈部,肩胛冈及肩胛体。注意不能损伤肩胛上神经、肩胛横动脉、腋神经。

骨折部位暴露清楚后利用器械及手法对粉碎骨块进行复位，预弯重建钢板，尽量于肩胛骨内外缘及肩胛冈处固定，较难固定之骨块可克氏针穿洞，用可吸收线穿过固定于钢板钉孔处，切口留置橡皮引流条。合并肋骨、锁骨骨折者另切口行钢丝、肋骨钢板、锁骨钢板固定。

1.3 术后处理 术后第1d平卧位，24～48h拔除引流。前臂悬吊固定患肩制动1周，之后可行患肩钟摆样活动，术后两周伤口拆线后行手指爬墙法及肩部云手法锻炼肩关节的上举及外展功能，并逐渐增加活动量，以恢复肩关节功能。

2 结果

本组随访2～36个月，平均13.5个月。骨折愈合时间8～12周。无伤口感染、神经损伤、骨折不愈合、钢板松动、断裂、骨折再移位等。根据Hardegger肩关节功能评定标准[2]，优：肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力5级；良：肩关节活动略受限，肩周轻度疼痛，外展肌力4级；可：肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3级；差：肩关节活动严重受限，外展丧失＞40°，肩周严重疼痛，外展肌力2级。本组患者优11例,良3例,可2例，优良率87.5%。典型病例见图1，2，3。

3 讨论

3.1 诊断 肩胛骨骨折为高能量钝性损伤，多为粉碎性，常常合并其他的一些严重损伤[3]，如血气胸、创伤性湿肺、多发肋骨骨折、颅脑损伤等。本组病例多合并有肋骨骨折、血气胸，入院时呼吸困难、气紧，病情危重，往往易忽略肩胛骨骨折，所以对肩背部有擦伤、肿胀、肩关节活动受限的患者应提高警惕。常规X片诊断肩胛骨骨折有时较为困难，我们的体会是只要怀疑肩胛骨骨折则行CT三维重建，可明确诊断及骨折分型，又可对手术入路、固定方式提供可靠的依据。而肩胛骨正侧位片、穿胸位片在病情较危急时没有CT三维重建方便、直接、准确。

图1 患者男，27岁，车祸，三维CT示肩胛骨体部及锁骨粉碎性骨折。

术后X片显示骨折复位良好。

图2 患者男，32岁，坠落伤，三维CT显示右侧肩胛骨冈下窝、内侧缘粉碎性骨折，骨折块向前翻转，同时伴肋骨多发骨折。

术后X片显示肩胛骨、肋骨复位良好。外侧缘用一1/3圆钢板。肩胛下角分离用一螺钉固定。

图3 患者男，62岁，重物直接砸伤，三维CT显示肩胛骨冈下窝粉碎性骨折。

术后X片显示骨折复位良好。

3.2 手术指征及手术时机 肩胛骨骨折发生率低，是否需要开放手术治疗一直是一个有争议的问题。但随着肩胛骨粉碎性骨折保守治疗后出现的骨折畸形愈合，使肩关节正常解剖关系发生改变，稳定性下降，加之伤后长时间的关节制动，出现患肩外展无力、活动受限、关节僵硬、疼痛、肌肉萎缩等不适日趋增多，多数学者主张切开复位内固定治疗肩胛骨骨折[4-7]。早期复位及坚强的内固定可以最大限度的恢复肩胛骨的解剖关系，减少肩关节制动时间，又可早期关节功能锻炼，最大限度的恢复肩关节功能，防止并发症的出现。结合本组病例及为文献报道我们认为肩胛骨体部骨折手术指征为：（1）肩胛骨体部严重粉碎性骨折，移位明显，甚至骨块翻转者；（2）合并颈部骨折成角明显，移位≥10mm，并伴有浮肩损伤；（3）年轻患者对关节功能要求较高者。手术时机应待生命指征稳定后尽早手术，一般伤后1～2周，超过3周一般不主张手术[8]。

3.3 手术体会 肩胛骨形态不规则，为三角形扁骨,分二面三缘,有较多肌肉附着，其骨质较薄，尤其是冈下窝，但其内外侧缘及肩胛冈骨质较厚，有足够的骨量为螺钉提供良好的固定，这是钢板固定的解剖学基础。一般我们采取标准的Judet切口，大多肩胛体部骨折均能得到良好的暴露，但创面较大，出血多，有时骨折以肩胛骨外下方为主时可采用外侧缘切口，于冈下肌与小圆肌、大圆肌间隙分离，暴露过程中注意勿损伤腋神经、肩胛上神经、肩胛横动脉等重要神经血管。暴露过程中一定要从肌间隙之间锐性分离，骨膜下剥离，防止损伤肌肉，影响肩袖功能，因肩胛骨有丰富肌肉包裹，不会出现血供不足而影响愈合。肩胛体部严重粉碎骨折往往碎块较多，移位明显，一块钢板难以对骨块提供稳定支撑及牢固固定，常需2～3块钢板才能达到良好固定。有些骨块翻转，难以复位，需剥离大小菱形肌、肩胛提肌，将之向内侧牵开，于肩胛下窝处剥离肩胛下肌后从肩胛下窝侧手法协助复位。肩胛体部骨面凹凸不平，可选择直形或弧形重建钢板行良好预弯后固定于内外侧缘或肩胛冈处，较大较薄骨块无法螺钉固定者，可穿小孔用可吸收线缝于钢板钉孔处，也可将临近骨片钻孔，两者结扎固定。电钻钻孔时注意深度，不能损伤胸膜。植入螺钉时注意螺钉长度，一般内外侧缘处固定螺钉长度12～14mm，肩胛冈处螺钉可长些，肩胛下角处骨折分离，可单用一螺钉固定。合并肋骨、锁骨骨折的可以另行切口同期固定。

总之，肩胛骨体部严重粉碎性骨折在三维CT重建的基础上认真制定手术计划，选择合适的手术时机，严格掌握手术指征，应用重建钢板早期手术内固定并配合术后早期肩功能锻炼可取得良好的效果。

［1］Court-Brown C，Caesar B.Epidemiology of adult frantures：a review［J］.Injury，2006，37（8）：691-697.

［2］Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treatment of scapular fracture［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1984，66(5)：725-731.

［3］秦迪，张英泽，吕莉，等.587例肩胛骨骨折临床特点［J］.中华创伤杂志，2010，26（2）：131-133.

［4］周东生，李连欣，王鲁博，等.改良Judet手术入路治疗复杂肩胛骨骨折［J］.中华外科杂志，2006，44（24）：1686-1688.

［5］江敞，张文斌，李宏杰，等.复杂肩胛骨骨折的手术治疗［J］.浙江医学，2007，29（7）：703-705.

［6］高秋明，刘兴炎，甄平，等.肩胛颈及体部骨折的不同手术显露方法及疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2008，16（8）：571-573.

［7］崔立群，杨志成，陈金刚等.移位肩胛颈和体部骨折的手术治疗［J］.中华创伤杂志，2010，26（7）：614-616.

［8］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2008：401-402.