肋骨骨折X线平片的漏诊分析

司宏伟

(河南省许昌县苏桥镇中心卫生院 河南许昌 461101)

为探讨X线平片对肋骨骨折的诊断价值,现将我院2009年1月至2011年3月收治274例临床资料完整的肋骨骨折患者的X线检查结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009年1月至2011年3月收治肋骨骨折患者274例,其中男186例,女88例;年龄12～79岁,平均42.2岁。致伤原因:交通事故170例,击打伤41例,高处坠落25例,挤压28例,其他10例。临床表现为胸部剧烈疼痛、压痛、挤压痛、骨摩擦音,自觉症状有胸闷、胸部呼吸或咳嗽时剧痛,活动受限。患者均在伤后1h～3d内行X线检查。

1.2 方法

使用美国产GE 500 mA X线机,曝光条件:80～90Kv,0.8～1.0mAs。常规摄取胸部后前位或卧位照片,曝光时患者尽量屏住呼吸。复查时除摄常规体位外,对症状明显而首诊未发现骨折的患者,根据病情加摄特殊体位,痛点定位标记下透视下点片。所摄X线平片均经两位副主任医师以上影像专家分别阅片确认。

2 结果

本组首次X线平片肋骨骨折漏诊21例,占7.66%(21/274)。其中未发现肋骨骨折17例,其中第1、2肋骨骨折3例,3～9肋骨骨折4例,膈下肋骨骨折6例,合并胸腔积液3例,肺气肿1例;未发现全部肋骨骨折5例,其中多根4例,单根多处2例。复查时加摄斜位片发现骨折4例,加大曝光条件发现膈下骨折4例和胸腔积液发现骨折1例;减小曝光条件发现骨折1例;痛点定位标记透视下点片发现骨折6例,回顾性阅片发现骨折5例。

3 讨论

3.1 漏诊原因

(1)肋骨解剖因素:肋骨解剖上弯曲斜行,摄片时大部分肋骨未能贴近胶片,中心线不能投照在每根肋骨的切面上,致细微的骨折线显示不清晰而漏诊、误诊。(2)胸部解剖因素:胸部解剖特殊性易致误漏诊[1]:①胸廓结构重叠遮盖,掩盖骨折部位;②肋骨扁、薄,缺乏对比,骨质疏松者尤甚;③双侧肋骨呈环抱状,彼此部分重叠;④胸部组织密度和厚度存在较大差异,在一张X线片中难以一次准确地看清胸部所有区域。(3)投照位置的限制:胸部创伤多发生于交通事故、高处坠落,患者往往病情危重、休克、烦躁,不能配合抢救或手术中摄片,呼吸或抖动,外来物品的掩盖等原因,不能准确检查确定摄片部位及体位,照片模糊,不能显示骨折情况造成漏诊或误诊。(4)体位因素:肋骨呈弓状弯曲斜形,弯曲度大,肋骨骨折最常见于胸部前后方向受挤压时腋中线处折断,一般投照体位易出现重叠,使弓部骨折线很难显示或分辨不清,尤其对无错位的骨折更难显示而造成漏诊。(5)阅片不仔细:因阅片而漏诊的肋骨骨折多发生在多发性肋骨骨折的病例中,其原因是不够仔细或欠严谨不重视,认为诊断肋骨骨折的有无是关键,骨折多少不甚重要。

3.2 避免漏诊、误诊措施

(1)多角度投照、透视摄片:对疑有骨折部位,根据其结构特点采用相应的多角度投照方法,针对临床要求进行选择投照,将损伤部位尽量靠近胶片,利用斜射线向前或向后倾斜30°投照,对压痛点固定或有骨擦音者应加照角度不同的照片,按年龄、体型、部位灵活运用曝光条件照出高质量的X线片。如对肩胛线至腋前线区域肋骨骨折者要加拍肋骨斜位片,同时采用X线平片与转位透视相结合的检查方法,转位透视可多角度、多体位动态观察,排除因胸部解剖的特殊性及患者因素导致的漏误诊[2],对高度可疑骨折的肋骨行透视检查。(2)仔细辨识:解剖结构上的正常变异和异常表现,发现肋骨骨皮质不连续,尤其是腋中线前后处肋骨形态和局部胸壁垂直,有胸膜外征时应查找原因,对肋骨上下缘骨皮质不连续的线要进行认真分析并仔细对比,对可疑骨折要借助放大镜观察骨小梁有无中断,骨皮质有无皱褶或不连续,细致区分骨质稀疏和骨折端阴影,对常规检查阴性而临床有症状的隐性骨折患者,1周后进行复查或进行CT局部薄层扫描。(3)综合分析:了解外伤原因并结合临床体征,提高肋骨平片质量。对膈下肋骨拍摄要加滤线器,对合并气胸、液气胸、皮下气肿者,因影像不满意者要重拍,不能重拍而无骨折发现时,不能排除肋骨骨折的可能,建议隔时复查。熟悉正常解剖及异常结构以提高辨认肋骨骨折的能力,正确选用影像学投照标准胸片,对构成胸廓的诸骨是否骨折、肺内情况、肺挫伤、血气胸等进行分析,及时正确地做出诊断。(4)加强责任心,仔细阅片:本组多发性骨折的病例中,部分病例因阅片不仔细而造成漏诊,因此,每一位放射科工作人员除要求有熟练的业务技术外,还应有严谨的工作作风。建立健全科室阅片制度,加强责任心,以杜绝误诊、漏诊,提高诊断率。

[1]杨亚辉.23例肋骨骨折X线漏诊原因及对策[J].中国现代药物应用,2010,4(1):46～47.

[2]梁成义,许小梦.肋骨骨折X线检查漏诊原因及对策[J].中国实用医药,2011,6(5):61～62.