开腹与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗60例直肠癌的对比研究

吴树军

(河南省安阳市第六人民医院普通外科 河南安阳 455000)

近年来,直肠癌是第3位常见的癌,约占其中的1/3[1],其发病率不断上升。传统方法治疗直肠癌,术后局部复发率约为20%～30%,严重影响患者长期生存率[2]。全直肠系膜切除术(TME)作为直肠癌根治术的金标准,是中下部直肠癌根治性手术中较好的操作方式,可使局部复发率有效的降低至3%～7%,以及长期生存率提高。腹腔镜是近年来发展起来的一项新技术,因其创伤小、安全、术后恢复快等优点,现已广泛用于腹部外科手术。我院将60例直肠癌采用腹腔镜全直肠系膜切除根治术28例,与同期32例开腹手术进行比较,取得较好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例,其中男性31例,女性29例,平均年龄49.8岁。全部病例均经结肠镜、病理检查和手术证实。肿瘤大体分型:13例肿块型,37例溃疡型,10例狭窄型;其中10例距肛缘<5cm、23例5～11cm、27例>11cm;病理组织学分类:15例高分化腺癌,25例中分化腺癌,10例低分化腺癌,6例黏液腺癌,4例直肠息肉恶变。按Ducks分期:2例A期,20例B期,38例C期,D期病例未入选本组资料(因不能反映TME的治疗效果)。

表1 2组患者术后疗效(±s)

表1 2组患者术后疗效(±s)

临床资料 开腹组(n=32) 腹腔镜组(n=28)手术时间(min) 163.14±34.14 158.19±33.51术后并发症发生率(%) 15.63(5/32) 14.29(4/28)淋巴结清扫数(个)12.36±4.12 11.54±3.53术中出血量(mL)200.24±45.16 80.17±30.25术后住院时间(d)13.76±2.15 8.53±2.27肠道功能恢复时间(h)75.15±9.76 50.11±11.03

1.2 手术方法

腹腔镜组:取截石位,做环脐切口(脐下皮褶处),进入腹腔,置入12mm套管,建立气腹。经此套管插入腹腔镜。在腹腔镜直视下,置入12mm套管作为主操作孔(右侧腹直肌外缘髂前上棘水平稍下方),副操作孔(右侧腹直肌外缘脐水平),助手操作孔(左侧麦氏点附近)。腹腔镜下仔细探查以确定手术方案。超声刀分离乙状结肠,将肿瘤近端10cm肠管及肠系膜下血管用棉带一并结扎,清扫血管周围淋巴结和脂肪,结扎并高位切断。直肠后的游离,用超声刀沿着盆筋膜脏、壁层之间的疏松间隙分离,切开骶骨直肠筋膜达直肠肛提肌平面,向左右两侧游离,直至完全游离直肠及其周围系膜。直肠下段的游离可左右前后交替进行,保留自主神经丛,保持直肠系膜光滑外表面的完整性,直肠远端断离部应裸化,用腔镜下直线切割缝合器离断肠管。延长左下腹戳孔至3～5cm,放入塑料套保护切口,于肿瘤近侧切断肠管,移除标本,将圆形吻合器钉座置入近端,回纳腹腔,缝合切口,重建气腹。经肛门在腹腔镜直视下放入29～30号吻合器,对合钉座,完成端-端吻合,注意张力、血供和肠管方向。肿瘤侵犯浆膜者,经乳胶管注入和稀释1.0g5-Fu冲洗伤口。开腹手术组:标准与腹腔镜组相当,但多采用结扎切断的传统方法进行侧方游离。先进行直乙结肠左侧系膜分离,再行分离右侧,于腹膜返折会师。后方于骶前间隙分离,根部结扎肠系膜下血管和游离末端直肠,采用双吻合器技术进行保肛类手术。

1.3 常见并发症及防治

1.3.1 尿储留、性功能障碍 是最常见的并发症。在手术操作过程中应注意:(1)TME手术向盆腔深入的操作过程中,易损伤腹下神经干。该神经干起于腹主动脉前方的腹下神经丛,向下行至盆腔,此处的操作易横断此干,应特别小心、谨慎分开脏层盆筋膜与腹下神经干。(2)在肠系膜下高位结扎血管及清扫腹主动脉旁淋巴结过程中,易损伤腹主动脉前腹下神经丛及肠系膜下动脉根部周围,因此,操作应倍加小心,不宜脉络化。(3)在直肠侧韧带的断离时,盆侧壁的盆丛易造成损伤。因此,遵循盆筋膜脏壁二层间的解剖间隙潜行向下进行直肠侧韧带的断离。(4)由骶前间隙向两侧走行加入盆丛的副交感神经(由第2、3、4骼孔发出),极易在锐性或钝性分离中损伤,因此,进行骶前间隙分离时,紧贴直肠系膜后方潜行向下,保留骶前筋膜及骶前疏松结缔组织的完整。

1.3.2 输尿管的损伤 癌周浸润性生长常累及输尿管,易导致移位或粘连,极易被误扎或误切。在手术过程中如果怀疑输尿管损伤,应仔细检查,如发现部分或全部的输尿管撕裂伤,立即行输尿管端端吻合,且放置支撑管。当发现意外缝扎输尿管时,应及时拆除缝合线,放入双“J”管行输尿管支撑,大约3～6个月。对骼血管以下的低位损伤宜行输尿管膀胱吻合术。

1.4 观察指标

观察手术时间、并发症发生率、淋巴结清扫数、术中出血量、肠道功能恢复时间、术后住院时间等。

1.5 统计学方法

2 结果

开腹组和腹腔镜组手术均顺利完成。2组平均手术时间、手术并发症发生率、清扫淋巴结数量等差异无显著性(P>0.05)。开腹组术中出血量明显高于腹腔镜组(P<0.05);术后住院时间明显长于腹腔镜组(P<0.05);肠道功能恢复时间明显晚于腹腔镜组(P<0.05),具体结果见表1。

3 讨论

腹腔镜手术在腹部良性疾病的治疗中已经被广泛应用,在肿瘤学上能否达到传统手术的效果,还需大量的前瞻性研究。从目前的研究显示,腹腔镜技术已初步显示出和传统手术有着相同或更好的生存率[3～5]。腹腔镜下TME应遵循的基本原则:(1)手术操作的无瘤技术,用棉带一并结扎肿瘤近端10cm肠管连同肠系膜下血管,避免肿瘤细胞沿静脉回流扩散转移。(2)癌肿近远端肠管切除时,应有足够的长度,系膜切除范围应>5cm,肿瘤下缘肠段切除应>2.5cm。(3)预防切口种植和切口与肠管隔离技术的措施,用关节镜塑料套保护切口,牵引出病变肠管,以避免切口种植。腹腔镜下TME的特点:(1)超声刀锐性切割,烟雾少、止血好、产生“腔隙效应”使解剖层次清楚;(2)腹腔镜视野放大而清晰、可多角度观察毗邻解剖结构。二者相结合的腹腔镜技术从理论上讲具有绝对的优势。

总之,腹腔镜TME手术并发症、保肛率等无显著差异,其技术特性遵守TME原则,是一项安全可行的技术。与开腹组TME比较,腹腔镜TME具有疼痛轻、出血少、恢复快、住院时间短等优点,具有明确的微创意义,可达到开腹根治肿瘤的效果,是一极具应用前景的微创新技术,值得临床推广。

[1]郁宝铭,李东华,沈耀祥,等.低位直肠癌保留肛门手术的评价[J].中华普通外科杂志,1998,13(6):352.

[2]袁爱华,曹秀峰.直肠癌外科治疗进展[J].中国现代普通外科进展,2004,7(2):78～80.

[3]Poulin E C,Schlachta CM,Gregoire R,et al.Local recurrence and survival after laparoscopicmesorectal resection for rectal adenocarcinoma[J].Surg Endosc,2002,16(6):989～995.

[4]Leroy J,Jamali F,Forbes L,et al.Laparoscopic totalmesorectal excision (TME)for rectal cancer surgery:long-term outcomes[J].Surg Endosc,2004,18(2):281～289.

[5]竺平.直肠癌局部手术[J].消化外科,2006,5(6):491～493.