I-gel喉罩辅助纤维支气管镜引导经口气管插管对全麻手术患者血流动力学的影响

张玉龙，李月光，秦海霞，夏闵涛，蔡洪刚

(苏州大学附属常州肿瘤医院，江苏常州213001)

全麻手术中喉镜和气管插管操作期间几乎无例外地发生心血管系统应激反应(血压升高和心动过速)，甚至可诱发心律失常［1］。I-gel喉罩作为一种新型无充气套囊设计的食管引流型声门上通气装置，罩体质地柔软，符合人体工学形状，容易置入，为气道管理提供了新的选择。国内外文献［2～4］报道，I-gel喉罩用于腹腔镜手术，气道密闭效果可靠，并发症少，且罩体开口处无遮拦，通气管腔内径宽，弯曲度符合人体生理结构，可辅助纤维支气管镜(FOB)引导气管导管顺利通过，降低气管插管的难度。I-gel喉罩引导经口气管插管，能否减轻插管时心血管的应激反应，目前相关报道较少。2011年11月～2012年5月，本我们观察了I-gel喉罩辅助FOB引导经口气管插管对全麻手术患者血流动力学的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期经口气管插管全麻手术患者40例，男11例、女29例，年龄19～79岁，体质量50～85 kg，身高156～178cm，ASAⅠ ～Ⅱ级。手术种类包括普外科、骨科、妇产科及头颈外科手术，气道Mallampati分级Ⅰ～Ⅲ级，心肺功能正常。将患者随机分为M组和O组各20例。

1.2 麻醉诱导及气管插管方法 麻醉前30 min肌注阿托品 0.5 mg，鲁米那钠 0.1 g。入室后采用Philips多功能监测仪监测 BP、HR、SpO2、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和ECG，同时开放静脉通路，取稳定5 min后的BP、HR、SpO2数值作为麻醉诱导前基础值。O组根据患者体质量选择合适型号的I-gel喉罩，＜55 kg者选用3号喉罩，≥55 kg者选用4号喉罩。两组均采用导管内径(ID)为7 mm的普通气管导管作为引导管。插管前用盐酸达克罗宁胶浆充分润滑气管导管外壁，喉罩背面、内壁及FOB。静注咪达唑仑0.05 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、维库溴铵 0.15 mg/kg 行麻醉诱导，注射维库溴铵2 min后行气管插管。O组置入I-gel喉罩时，均采用头部伸展和颈部屈曲正中位;操作者手持喉罩通气管的咬合区远端，喉罩背面沿口腔腭咽曲线朝下持续轻柔置入，直至感觉咽部有明显阻力时为止;患者的牙齿正好在通气管的咬合区，连接麻醉机手控呼吸;通气阻力小、口咽部气体漏出少、胸廓起伏良好，两肺听诊呼吸音对称，PETCO2波形正常，表明喉罩放置正确，否则后退调整喉罩位置再置入或重新置入I-gel喉罩。将套有普通气管导管(暂时去除气管导管接头)的FOB插入罩体，先用FOB观察罩口与声门对应关系的情况，再经I-gel喉罩辅助FOB明视引导下气管插管。气管插管后，通过PETCO2波形图和听诊两肺呼吸音判断气管插管是否成功。确认气管导管在气管内，再用专用管芯协助退出I-gel喉罩。M组采用中弯Macintosh直接喉镜片按照常规方法经口明视下插入气管导管，通过口腔直接观察喉部结构暴露情况，必要时进行喉外部压迫，以改善声门显露引导气管插管。

1.3 观察指标 记录麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管即刻(T2)、气管插管后1(T3)、2(T4)、3(T5)、4(T6)、5 min(T7)时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和 HR，并计算 SBP与 HR乘积(RPP);记录气管插管时间(喉镜片或喉罩开始置入至气管插管成功的时间)、建立有效气道通气时间(喉镜片开始置入至气管插管成功或喉罩开始置入至成功连接麻醉机出现正确PETCO2波形图的时间)和气管插管成功率;记录在喉罩罩体开口处FOB直视所见或Macintosh喉镜通过口腔直接观察喉部结构暴露情况，喉部显露采用Cormack/Lehane分级法(C/L分级)［5］:Ⅰ级为声门完全显露，可见前、后联合;Ⅱ级为声门部分显露，仅见后联合;Ⅲ级只能看见会厌;Ⅳ级为声门和会厌均不能显露。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件。计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验;计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组喉部结构显露情况比较 O组C/L分级Ⅰ级14例、Ⅱ级6例，M组Ⅰ级6例、Ⅱ级12例、Ⅲ级2例。O组C/L分级为(1.30±0.47)级，低于M组的(1.80+0.62)级(P ＜0.01)。

2.2 两组气管插管时间、插管成功率及建立有效气道通气时间比较 O组气管插管时间(74.2±11.1)s，建立有效气道通气时间(18.2± 4.9)s，M组分别为(34.4± 10.5)、(34.4± 10.5)s，两组比较，P均 ＜0.01。36例均第1次成功完成气管插管，O组1例第2次FOB直视引导顺利完成气管插管，M组3例第2次气管插管成功。两组气管插管成功率比较，P ＞0.05。

2.3 两组各时点血流动力学及SpO2变化 所有患者插管期间 SpO2在97%以上;各时点 SBP、DBP、HR、RPP 变化，见表1。

表1 各时点两组 SBP、DBP、HR、RPP 比较(n=20，±s)

表1 各时点两组 SBP、DBP、HR、RPP 比较(n=20，±s)

注:与同组 T0比较，*P ＜0.05;与同组 T1比较，#P ＜0.05;与M组同时点比较，△P＜0.05

RPP M组别SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)组T0122±11 71±8 80±13 9 900±2 039 T1 93± 8* 53±4* 75± 9* 7 077±1 163*T2125± 8# 72±7# 89± 8*# 11 226±1 451*#T3123± 8# 73±8# 89± 8*# 11 061±1 441*#T4122± 8# 71±7# 86± 8*# 10 533±1 258#T5110± 8*# 64±6*# 83± 8# 9 263±1 140#T6103± 7*# 59±6*# 80± 7# 8 342±1 147*#T7 96± 7* 55±6* 78± 9 7 575±1 043*#O组T0120±12 69±8 82±12 10 058±2 109 T1 95± 7* 55±3* 74± 9* 7 156±1 074*T2117± 8# 68±6# 84± 8#△ 9 846±1 210#△T3118± 6# 68±7# 83± 8#△ 9 885±1 282#△T4118± 9# 69±7# 84± 8# 10 015±1 320#T5107± 9*# 62±6*# 81± 8# 8 744±1 205*#T6 98± 7* 58±6* 77± 8* 7 682±1 075*T7907± 6* 57±6* 76± 9* 7 497±1 131*

3 讨论

目前，Macintosh直接喉镜经口气管插管是全身麻醉最常用的插管方法。直接喉镜显露声门时对舌根和喉咽部结构的刺激和插入气管导管时对气管的刺激，均可兴奋交感内分泌系统，使儿茶酚胺分泌增多，导致BP升高和HR增快等强烈血流动力学反应，尤其喉镜对口、咽、喉组织的直接刺激是导致气管插管心血管反应的一个重要因素［6，7］。

I-gel喉罩通气管道的弯曲度设计与口咽部生理解剖曲度相符，罩体采用柔软的凝胶状热塑形弹性体材料制成，且没有充气套囊，罩口形状酷似解剖学整体设计的楔形圆环;罩体置入后与喉周组织呈镜像吻合，降低了对咽喉部组织黏膜的压迫［8］，避免了直接喉镜显露喉部时需5.4 kg左右的上提力对喉咽部组织过多的机械刺激。黎阳等［2］研究显示，I-gel喉罩置入后1、3、5 min及拔除喉罩后1 min与喉罩置入前的血压及HR比较无明显升高。本研究结果显示，O组I-gel喉罩置入后，FOB观察到20例均能显露声门，说明罩口和声门的对应关系良好，罩口和声门更近似在一条直线上，C/L分级明显优于直接喉镜，可减少气管插管次数。O组气管插管时间比M组明显延长，可能与I-gel喉罩置入后使用FOB观察罩口处咽喉部解剖结构和引导气管导管成功后退出喉罩的操作有关;同时本研究也发现，O组建立有效通气道的时间较M组明显缩短，说明I-gel喉罩容易置入，且在引导气管插管过程中可保证良好的通气，氧合满意，可安全用于全麻患者引导气管插管。

本研究结果显示，两组诱导后的BP、HR、RPP值均较诱导前的基础值明显下降，插管即刻和气管插管后3 min内心血管指标较诱导后明显增高。围气管插管期，两组无1例患者RPP＞2 200;RPP是反映心肌氧耗的一个指标，且认为RPP＞2 200与心肌缺血高度相关［9］。说明两组气管插管后均产生明显血流动力学反应并持续了3 min，常规麻醉诱导药物不能完全抑制气管插管时的心血管反应。但O组插管即刻和气管插管后1 min时的心血管各项指标未明显超过麻醉诱导前的水平，血流动力学反应比M组轻(P均＜0.05);且M组气管插管后4 min时的心血管指标较诱导后仍明显增高(P均＜0.05)，而O组各项心血管指标迅速恢复到麻醉诱导后的水平。表明M组的心血管的应激反应持续时间比O组延长，提示在血流动力学方面O组的气管插管所致应激程度弱于M组。本研究结果可能与下列因素有关:采用直接喉镜行气管插管暴露声门时，需上提咽喉部软组织和骨骼肌群，使口轴线、咽轴线、喉轴线三线接近重合，无疑会造成口咽喉部解剖结构变形;直接喉镜难以暴露声门的患者，插管时需要头颈部过度后仰、加压喉头、扭曲气道和有时旋转气管导管等辅助操作，加重了对咽喉部与气管壁刺激的叠加效应。而通过I-gel喉罩引导气管插管无须直接上提会厌，避免采用喉镜对咽喉部感受器的直接机械刺激;经I-gel喉罩通道，FOB直视引导，声门暴露清楚，喉罩罩口与声门形成良好的对应关系，FOB镜杆容易与气管轴保持平行，气管导管前端在罩体口短距离以更小的弯曲度进入声门，降低了插管的难度，既减少了气管导管前端受阻于杓状软骨、喉前庭壁、声带时对喉部的刺激，又降低了气管导管前端对气管壁的刺激。

综上所述，全麻手术患者I-gel喉罩辅助FOB直视引导经口气管插管，提高了声门暴露程度，降低了插管的难度;与Macintosh直接喉镜相比，减轻了对血流动力学的影响，心血管指标能更早恢复到术前水平，但不能缩短气管插管时间。由于本研究样本较少，大部分是正常气道的手术患者，I-gel喉罩用于引导困难气道气管插管及其对患者血流动力学的影响有待于进一步研究。

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