冠状动脉支架置入术后支架内再狭窄的相关因素分析

田 刚，张春晓，孙中华，钟明惠，米 杰，陈 涛，臧希文，周 定，齐向前

(泰达国际心血管病医院，天津300457)

986 年，Sigwart等［1］首次将血管内金属支架用于冠状动脉以来，冠状动脉支架置入术(PCI)已成为治疗冠心病的主要方法。支架内再狭窄是PCI术的主要并发症，虽然药物洗脱支架(DES)的应用使再狭窄率降至10%以下［2］，但预防支架内再狭窄仍是当今介入治疗领域的研究热点。本研究对797例成功行PCI并于术后1 a行冠状动脉造影随访患者的临床资料进行了回顾性分析，旨在探讨冠状动脉支架内再狭窄的相关因素，为临床预防支架内再狭窄提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2005年1月～2010年8月在我院成功实施PCI且于术后1 a行冠状动脉造影随访的冠心病患者797例，以支架置入段内径狭窄≥50%为再狭窄，将患者分为再狭窄组和无狭窄组。其中再狭窄组153例，男112例、女41例，年龄27～80(59.58±10.25)岁;无狭窄组 644 例，男 457 例、女187例，年龄30～83(59.41±9.24)岁。两组性别、年龄具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 一般资料的收集及判定标准 详细询问患者的性别、年龄、病史、冠心病的危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟)、血运重建史(既往行CABG或PCI史)、陈旧性心肌梗死病史、支架置入原因(急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛)，并采用超声心动图测定LVEF。其中，每天至少吸烟1支，连续吸烟1 a以上，长期吸烟但戒烟短于半年者为吸烟阳性;高脂血症诊断需符合《2007年中国成人血脂异常防治指南》;高血压诊断按《2010年中国高血压防治指南》标准，指收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mm-Hg，或正在服用降压药物者;糖尿病诊断参照《2007年中国2型糖尿病防治指南》。

1.2.2 血生化指标检测 入院次日，采集空腹12 h的肘静脉血，使用日立7080型全自动生化分析仪检测血脂、血尿酸、纤维蛋白原、血清总胆红素等生化指标。

1.2.3 造影及治疗方法 患者均按Judkins法行冠状动脉造影确诊为冠心病。多支血管病变为≥2支冠状动脉主支或其他主要分支血管存在≥50%的狭窄。根据血管狭窄部位，分为左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉病变;患者均按介入指南行PCI治疗，支架植入成功标准为影像学上至少相互垂直的投照体位残余狭窄＜20%，支架类型均为药物洗脱支架;同时，记录患者植入支架的数量、直径及长度等。支架植入后，无明显残余狭窄(＜20%)及术中无严重心脏不良事件为PCI成功。两组术前24 h开始口服阿司匹林300 mg，术后300 mg、1次/d继续口服，1个月后改为100 mg、1次/d长期口服;术前口服氯吡格雷75 mg、1次/d连续3 d以上或口服负荷量300 mg，术后75 mg、1次/d至少1 a。根据患者情况，给予标准的冠心病二级预防。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较用t检验;计数资料以例数和百分数表示，组间比较用χ2检验;多因素分析采用二分类Logistic分析，计算优势比(OR值)及95%可信区间(95%CI)。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

2.1.1 一般资料 再狭窄组男性患者 112例(73.20%)，年龄为(59.58±10.22)岁;伴有高血压105 例(68.63%)、高血脂 49 例(32.03%)、糖尿病53 例(34.64%)，有吸烟史93 例(60.78%)，陈旧性心肌梗死21例(13.73%)，曾行 CABG治疗3例(1.96%)、PCI治疗 14 例(9.15%)，急性心肌梗死40例(26.14%)，LVEF 为 61.08%±8.82%;无狭窄组分别为457 例(70.96%)、(59.41±19.08)岁、422 例 (65.53%)、171 例 (26.55%)、154 例(23.91%)、354 例(54.97%)、66 例(10.25%)、8例(1.24%)、38 例 (5.90%)、63 例 (9.78%)、61.02%±7.65%。两组比较，再狭窄组糖尿病患病率高于无狭窄组(P＜0.01)。

2.1.2 实验室检查指标 再狭窄组血尿酸(406.54±78.18)μmol/L、纤维蛋白原(3.07±0.69)g/L、胆固醇(4.87±1.08)mmol/L、甘油三脂(2.08±1.44)mmol/L、低密度脂蛋白(1.06±0.28)mmol/L、高密度脂蛋白(2.88±0.90)mmol/L、谷丙转氨酶(32.64±11.01)U/L、谷草转氨酶(36.15±15.89)U/L、血清总胆红素(11.70±4.71)μmol/L，无狭窄组分别为(343.78± 76.64)μmol/L、(3.52± 0.32)g/L、(4.96± 2.60)mmol/L、(2.10± 1.86)mmol/L、(1.06± 0.23)mmol/L、(2.99± 0.90)mmol/L、(30.24±16.50)U/L、(37.12±11.50)U/L、(13.16±6.43)μmol/L。两组比较，P 均 ＜0.01。

2.1.3 两组冠状动脉造影及支架置入情况比较再狭窄组多支血管病变102例(66.67%)，血管病变位于左主干 1例(0.65%)、前降支 97例(63.40%)、回旋支54 例(35.29%)、右冠状动脉65例(42.48%)，植入支架直径(2.90± 0.41)mm、长度(22.78±6.53)mm、数量(1.89± 0.91)个;无狭窄组分别为 448 例(69.57%)、8 例(1.24%)、415例(64.40%)、206 例(31.99%)、279 例(43.32%)、(3.02±0.90)mm、(22.95± 6.41)mm、(1.84±1.21)个。两组比较，再狭窄组支架直径小于无狭窄组(P ＜0.01)。

2.2 冠状动脉支架内再狭窄的多因素Logistics分析结果 尿酸与糖尿病是支架内再狭窄的危险因素，较高血清总胆红素水平及较大支架直径为支架内再狭窄保护性因素。详见表1。

表1 影响冠状动脉支架内再狭窄的Logostic回归分析结果

3 讨论

支架术后再狭窄是影响PCI近期和远期疗效的主要并发症。目前普遍认为，血管中层平滑肌迁移和增殖是导致内膜增生及支架内再狭窄的主要发病机制［3］。临床发现，糖尿病、不稳定型心绞痛、吸烟、任何因素导致较重的残余狭窄(复杂病变)、长支架、一条血管内多个支架是比较肯定的再狭窄危险因素［4］。本研究结果显示，冠状动脉支架内再狭窄组糖尿病患病率(34.64%)明显高于无狭窄组(23.91%)，多因素Logostic分析发现糖尿病是冠状动脉支架内再狭窄独立的危险因素。提示PCI术后糖尿病患者发生冠状动脉支架内再狭窄的危险性明显升高［5］。其机制可能与糖尿病患者平滑肌细胞增殖、迁移，内皮功能异常，凝血与纤溶系统失衡以及胶原诱导的血小板聚集反应增强有关［6］。

本研究结果发现，再狭窄组尿酸水平明显高于无狭窄组，多因素Logistics分析显示尿酸是支架内再狭窄的独立危险因素，与国内外文献报道一致［7，8］。冠心病特别是冠状动脉支架内再狭窄患者，常合并高尿酸血症。尿酸可能通过以下机制造成冠状动脉支架内再狭窄:①促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化和脂质过氧化;②血尿酸升高可形成尿酸盐结晶，结晶沉积于动脉壁可导致动脉内膜损伤，而引起动脉硬化;③伴随氧自由基生成增加，并参与炎症反应［9］，后者在动脉粥样硬化形成过程中起关键作用;④升高的尿酸促进血小板聚集，促进冠状动脉内血栓的形成。

对比两组冠状动脉造影及支架置入情况，发现再狭窄组支架直径明显小于无狭窄组，且多因素Logistic分析表明较大支架直径为冠状动脉支架内再狭窄保护性因素。支架主要通过扩大管腔改善冠状动脉狭窄，而在小冠状动脉血管内支架的这种作用优势并不明显，这可能是小血管内支架易再狭窄的原因。国内一组研究［10］表明，冠状动脉支架置入术后再狭窄与置入支架的直径呈负相关。与本研究结果相似。

本研究还发现，再狭窄组血清总胆红素水平明显低于无狭窄组，正常值范围内较高水平的血清总胆红为冠状动脉支架内再狭窄的保护性因素。与国内外研究结果一致［11～13］。Tanaka 等［14］研究发现，低浓度的血清胆红素水平与冠状动脉钙化有关，而冠状动脉钙化积分已被证实是人群未来发生心血管事件的独立预测因子［15］。胆红素可抑制脂质尤其是低密度脂蛋白的氧化修饰并清除氧自由基，可抑制补体激活和炎症反应，从而防止动脉粥样硬化的发生。

综上所述，糖尿病、支架直径、血清尿酸、血清总胆红素水平与冠状动脉支架置入术后支架内再狭窄有关;其中糖尿病、高尿酸血症为冠状动脉支架内再狭窄的危险因素;较大的支架直径、较高血清总胆红素浓度水平是冠状动脉支架内再狭窄的保护因素。当然，本研究为回顾性研究，不能完全排除病例选择偏倚因素，该结果需进一步研究证实。

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