特利加压素治疗失代偿期肝硬化疗效观察

李冬月 吴博 尹逊海 马志斌 杨幼林

腹水为肝硬化失代偿期患者常见的并发症之一。而非顽固性腹水占腹水患者的90%～95%[1]，对肝硬化患者腹水的治疗一直是临床工作中的重点与难点。腹水患者存在高动力循环，以外周与内脏血管舒张、动脉血压的降低和全身血管阻力增加为特征。门静脉高压和内脏血管的舒张是腹水发展过程中的主要因素，血管活性物质，如肾素血管紧张素醛固酮系统和交感神经系统均被激活。利尿剂和白蛋白联合应用是目前临床上治疗非顽固性肝硬化腹水的经典治疗方案，但治疗效果仍有很多不足。尤其对于反复出现腹水，长期用药患者疗效不佳。新一代血管活性药物特利加压素（三甘酰胺-赖氨酸加压素）是合成的垂体后叶素类似物，除能有效降低门静脉压外，还能改善临床症状及预后[2，3]。我们将血管活性药物应用于非顽固性肝硬化腹水的治疗，取得了较好的疗效，并且与经典的利尿剂联合白蛋白方案进行疗效及安全性的对比，具体结果报道如下。

资料与方法

一、临床资料 选择2011年2月到6月于我院住院的失代偿期肝硬化患者36例，男性23例，女性13例，年龄为48±15岁。按2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝病学分会联合修订的标准诊断。其中乙型肝炎肝硬化21例，酒精性肝硬化10例，乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌5例。肝功能Child A级3例，B级5例，C级28例。除外患有高血压、严重心、肾功能不全、脑血管意外和有过敏史的患者。

二、治疗方法 将患者随机分为两组，18例患者接受特利加压素（深圳翰宇药业股份有限公司）1mg加入5%葡萄糖注射液50ml中，静脉滴注，10分钟滴完，每12小时一次。同时给予人血白蛋白10g，一日一次；另18例患者接受人血白蛋白10g，一日一次和托拉塞米（特苏尼，南京臣功药业有限公司）20mg，静脉滴注。两组患者分别卧床休息，限钠限水，给予一定量的氨基酸，总液体量控制在1500ml以内。

结果

一、两组治疗后患者腹围的变化 见图1。

图1 两组患者治腹围的变化

二、两组治疗后腹水深度的变化 见图2。

图2 两组治疗后腹围深径的变化

三、两组患者给药后尿量的改变 见图3。

图3 两组患者治疗后尿量的变化

讨论

肝硬化腹水形成的机制很明确，约50%患者在诊断为肝硬化后10年内发生腹水[4]。肝硬化腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果。常见因素主要为门静脉压力升高（淋巴液生成增多），血浆胶体渗透压下降（肝脏合成白蛋白能力下降），有效血容量不足等有关，其他因素包括，心房钠尿肽相对不足及机体对其敏感性下降、抗利尿素分泌增加可能与水钠渚留有关。目前，腹水的标准治疗包括利尿和穿刺抽腹水[5]。

将特利加压素应用于肝硬化腹水的治疗在国内外还比较少，但美国肝病学研究学会（AASLD）早在2004年发表的肝硬化腹水治疗指南中就推荐应用白蛋白联合血管活性药物治疗肝肾综合征。近期美国学者Krag将其应用于肝硬化无肝肾综合征的腹水患者，证明特利加压素能改善肾功能，并促进尿钠排泄[4]。孙波等将特利加压素应用于治疗肝肾综合征，效果显著[6]。

托拉塞米是目前临床应用广泛的一线利尿药物，它是作用于肾小管髓袢的长效利尿剂[7]，通过抑制髓袢升支粗段对钠和氯的重吸收而发挥利尿作用。我们发现非顽固性腹水患者在治疗后均有不同程度上的尿量改善，显示出托拉塞米在治疗肝硬化腹水时是安全的。

特利加压素是一个前体药物，在循环中被氨基肽酶切除N-端三个甘氨酸转变为赖氨酸加压素。这导致有血管活性的赖氨酸加压素“缓慢释放”[8]。特里加压素的半衰期为6小时，清除半衰期为50分钟[9]。能通过收缩内脏血管，降低门静脉压力，减少肝门脉血流，减少脾脏及肠系膜血流，减少腹水的形成[10，11]。还能通过血管收缩后内脏血流重新分布，使得肾脏灌注增加，使肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统）及交感神经系统（SNS系统）失活，使血浆中醛固酮、肾素等血管活性物质的浓度降低，增加肾脏水、钠的排泄而降低腹水[12]。因此，特利加压素能有效针对腹水产生的多个重要环节，减少腹水的形成。

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