155例肝硬化患者流行病学特征分析

张文忠

肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。肝硬化诊断以腹腔镜检查和肝活检病理为依据，诊断肝硬化须具备五条标准（1）肝全叶受损伤，（2）有肝细胞坏死，（3）肝实质结节性再生、小叶结构重建和假小叶形成，（4）慢性经过，（5）肝功能不全症状、体征和门脉高压表现。临床上引起肝硬化的病因很多，包括病毒性肝炎、慢性乙醇中毒、循环障碍、胆汁淤积、药物及毒物中毒、慢性肠病营养失调、血色病及肝豆状核变性等代谢及遗传性疾病等，但以肝炎病毒感染所致的肝炎肝硬化和慢性酒精中毒引起的酒精性肝硬化最为常见，其中病毒性肝炎引起的肝硬化占40%～65%[1]。不同病因引起的肝硬化，其病理形态有所不同。病毒性肝炎以大结节性肝硬化为主；酒精性肝硬化以小结节为主，有明显脂肪变，Mallory小体阳性；原发性胆汁性肝硬化以小结节为主，肝内胆汁淤积明显；α1-抗胰蛋白酶缺乏症以小结节为初始病变，逐渐进展为大结节肝硬化，PAS小体阳性为其特征；布-加氏综合征突出表现为尾状叶增大、门脉高压。肝硬化常见的并发症有上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质紊乱、肝肾综合征、肝癌、肝肺综合征，影响肝硬化预后的因素很多，不同病因其预后不同。肝炎肝硬化的始发病为急性肝炎，肝细胞广泛坏死者，多迅速死亡，由重型慢性肝炎所致者，常在5年内死亡，轻型慢性肝炎预后较好，酒精性肝硬化预后较病毒性肝炎肝硬化好，原发性胆汁性肝硬化出现进行性黄疸者，常在2年内死亡，代偿期肝硬化预后较好，失代偿期肝硬化70%～95%在5年内死亡[2]。本文分析了我们收治的肝硬化患者的主要临床流行病学指标，以了解肝硬化的发病特点。

资料与方法

一、病例来源 收集2010年1月至2010年12月我科住院的肝硬化患者155例，男111例，女44例，平均年龄57.8±1.1岁。诊断符合慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）的标准[3]。

二、检测 采用酶联免疫法检测血清肝炎病毒标记物（试剂由上海科华、北京万泰提供）；采用电化学放射法检测病毒载量（试剂由罗氏公司提供）。

三、统计学处理 采用SPSS17.0统计软件包对数据进行统计分析，计数资料以百分数表示，组间分析采用卡方检验和Fisher精确计算，计量资料以均数±标准差表示，组间分析采用 t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、病因构成 见图1、2。在肝炎肝硬化中，乙型肝炎、丙型肝炎和乙丙型肝炎混合感染分别占91.2%、6.01%和2.79%。

图1 肝硬化患者的病因构成比

图2 不同肝炎肝硬化所占构成比

二、并发症和死因构成 见表1。

表1 并发症和死因构成比

讨论

肝硬化是由一种或多种原因引起的肝脏慢性损害。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。2002年全球的死亡率预测数据显示，92.9万人死于慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，其中包括44.6万人死于肝硬化。HBV感染是引起肝硬化和HCC的主要原因，全球30%肝硬化由HBV感染引起，而中国的肝硬化66%为HBV感染造成。肝硬化多见于男性患者，考虑与乙型肝炎多发于男性、男性嗜酒者、吸烟者明显多于女性有关。酒精中毒作为单独致病因素可引起肝硬化，这种变化趋势与全国酒精性肝病协作组研究结果相一致[4]。有研究显示:占男性人口绝对多数的吸烟因素在多因素分析中，与促发肝硬化形成有关[4]。

2010年我院肝病科收治的肝硬化病人主要集中在35岁以上（86.02%），其中45岁以上多达69.77%。高峰年龄段在35岁以上，与郑盛报道一致[5]。梁晓峰等研究指出[6]，中国人乙型肝炎多为母婴传播，乙型肝炎肝硬化多在青壮年发病。

本组肝硬化病因中病毒性肝炎高居首位，符合我国的肝硬化病因顺序，欧美国家肝硬化首要病因为酒精中毒（50%～90%）[7]。值得提出的是，过量饮酒与病毒性肝炎相互促进，加速肝硬化的形成。陈建[8]等研究发现酒精组转基因小鼠较普通小鼠血清ALT、GGT明显升高，前者较后者肝细胞脂肪变程度加重，提示HBV转基因小鼠较普通小鼠易于形成ALD，即HBV感染是ALD的正性危险因素，在本组肝炎肝硬化患者中，乙型肝炎病毒感染占91.2%。Per JF和Armstrong GL等[9]研究指出，在慢性HBV感染者中，失代偿肝硬化的年发生率约为3%，5年累计发生率约为16%。本研究显示，在肝硬化病人并发症中以上消化道出血（35.5%）居多。以往认为食管、胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化上消化道出血的原因，但随着急诊胃镜的广泛开展，逐渐发现肝硬化门脉高压并出血的原因中非食管静脉曲张破裂出血的因素，如消化性溃疡、门脉高压性胃病，急性出血糜烂性胃炎、反流性食管炎，也是引起出血不容忽视的病因[10]。国内报道静脉曲张性出血占肝硬化上消化道出血的43.2%-50%，门脉高压性胃病出血占12.2%-25.9%，消化性溃疡出血占10.6%-23.8%，其它原因占4.3-7.6%2[11]。郭翎飞等报道上消化道出血30%～40%[12～14]。上消化道出血同时也是重要的死因之一，所占比例为39.5%，致死率高达20%～35%。

原发性肝癌是肝硬化的主要并发症，同时也是主要死亡原因，HBV感染是我国原发性肝癌的主要危险因素，每年有0.4%～0.6%HBV慢性感染者被诊断为肝癌[15]，其危险性比非感染者高25～37倍[16]。本研究原发性肝癌居并发症第三位，死亡原因第四位，说明肝硬化发展至原发性肝癌是影响肝硬化预后的重要原因，加强肝硬化防治，避免发生恶性并发症，可延长肝硬化患者生命，改善预后。

肝性脑病也是肝硬化患者最常见的死亡原因。在肝性脑病发生发展过程中，感染、上消化道出血、高蛋白饮食、电解质紊乱、肾功能不全、便秘、医源性因素（大量利尿放腹水、使用镇静药物等）、劳累等诸多因素都可以诱发肝性脑病。感染位居诱因首位，占所有诱因的35.6%，远远高于上消化道出血和高蛋白饮食，国内文献报道上消化道出血是HE的最常见诱因。肝硬化患者由于脾功能亢进，导致粒细胞减少，机体免疫能力差，加之肝脏对体内的细菌、毒素的清除能力降低，容易并发感染。炎症因子影响脑细胞和血脑屏障功能，引起细胞内新陈代谢异常，导致脑细胞死亡和脑损伤。因此，积极预防和控制感染，可能降低HE的发生率。

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