硬膜外麻醉在小儿腹腔镜疝环扎术应用的研究

马国学 陈雪华 李民

随着腔镜技术的不断发展，小儿腹腔镜外科手术也不断提高，为小儿腔镜麻醉提出了特殊要求。小儿腹腔镜手术具有时间短、创伤小、恢复快等优点，临床已广泛应用［1］。由于小儿解剖、生理与成人有很大差别，其适应症、并发症和禁忌证与成人不同。小儿腹腔容积小，对缺氧耐受性差，CO2气腹后易造成低氧和高碳酸血症，所以，麻醉方式的选择及术中管理越来越引起人们的高度重视。本文旨在探讨硬膜外麻醉在小儿腹腔镜疝环结扎术应用的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择腹股沟疝患儿40例，男38例，女2例;年龄1.5～13岁;体重10～35 kg;ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为2组，全麻插管组(P组)和硬膜外组(E组)，每组20例。术前均无心肺合并症，术前严格禁食8 h，禁水4 h。术前肌内注射长托宁(盐酸戊乙奎醚)0.01～0.015mg/kg。2组年龄、性别比、体重、手术时间等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 患儿入室后常规检测心电、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)，开放静脉，记录基础 BP、心率(HR)、SpO2，P 组采用气管插管，麻醉诱导为:芬太尼 2～3 μg/kg，丙泊酚 1～2mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，经口明视插管，接 Drager麻醉机控制呼吸，VT 8～10ml/kg，RR 13～16次/min，维持用丙泊酚+异氟醚;E组，给予氯胺酮 1～2mg/kg，丙泊酚 1～1.5mg/kg，待患儿入睡后将患儿侧卧头仰行硬膜外穿刺，穿刺点为L1～2，待穿刺成功后一次性给予利罗合剂(2%利多卡因+1%罗哌卡因)0.5～0.6ml/kg，麻醉医师为小儿麻醉操作熟练者。患儿平卧后，肩下垫起，保持呼吸道通畅，面罩紧闭给氧，2～4 L/min。手术开始前，气腹10min，放气后10min，送入恢复室后5min均经桡动脉抽血测血气。

1.3 观察标准 采用北美Drager监护仪记录HR、BP、SpO2、RR、ETCO2观察手术时间、呼吸，测血气。

1.4 统计学分析应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05差异为有统计学意义。

2 结果

2.1 2组HR、SBP、DBP比较 HR 、SBP、DBP在 P组全麻插管时及插管后10min均升高，气腹后E组明显升高(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患儿HR、SBP、DBP比较 n=20，

表1 2组患儿HR、SBP、DBP比较 n=20，

注:与麻醉后比较，*P ＜0.05;与 P 组比较，#P ＜0.05

恢复室HR(次/min)P组指标 组别 基础值 麻醉后 气腹10min 放气10min 88±18 90±15 98±13 90±13 100±20 E组 84±17 96±18 110±20*# 95±16 90±16 SBP(mm Hg)P组 117±13 119±10 120±11 116±13 120±10 E组 103±11 110±12 130±13*# 100±10 101±11 DBP(mm Hg)P组 70±10 76±8 80±8 81±9 82±9 E组 69±10 72±10 90±8*#75±10 74±9

2.2 2组血气分析比较 血气分析值中PH2组间无明显变化(P ＞0.05)，E组Pa CO2气腹后、放气后10min出现上升趋势差异有统计学意义(P＜0.05)，E组PaO2组内比较无明显差异(P＞0.05)，P组PaO2气腹后有上升，2组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 2组血气分析 n=20，

表2 2组血气分析 n=20，

注:与气腹前比较，*P ＜0.05;与 E 组比较，#P ＜0.05

恢复室pH值 P 组 7.387 ±0.046 7.365 ±0.035 7.374 ±0.043 7.385 ±指标 组别 气腹前 气腹10min 放气10min 0.052 E 组 7.400 ±0.045 7.352 ±0.037 7.375 ±0.051 7.395 ±0.0341 PaCO2(kPa)P 组 5.01 ±0.68 5.10 ±0.85 4.87 ±0.69 4.79 ±0.77 E 组 5.05 ±0.79 5.20 ±1.59* 5.19 ±0.67* 4.90 ±0.80 PaO2(kPa)P 组 14.01 ±0.76 19.76 ±4.97# 15.16 ±1.01 14.07 ±0.78 E 组 13.09 ±0.45 13.01 ±1.87 14.17 ±0.99 14.09 ±0.76

2.3 2组ETCO2变化比较 气腹后10min P组ETCO2变化较小，E组变化较P组明显(P ＜0.05)。见表3。

表3 2组ETCO2比较 n=20，

表3 2组ETCO2比较 n=20，

注:与气腹前比较，*P ＜0.05;与 P 组比较，#P ＜0.05

组别 气腹前 气腹10min 放气10min 36±5 38±9 37±8 35±4 E组 35±6 42±8*#恢复室P组40±9 37±5

3 讨论

小儿病情变化快，往往家长都选择就近就医，使综合医院小儿手数日益增多。小儿腹腔镜疝环结扎术创伤小、恢复快等特点越来越为家长所接受。但腹腔镜麻醉有其特殊性，其CO2气腹对小儿的影响与小儿腹腔容积、体位的变化、小儿的年龄等都有关，所以麻醉方法的选择应使手术平稳、镇痛完善、肌肉松弛、苏醒期短、并发症少、患儿哭闹降低。

小儿腹腔容积小，腹膜吸收CO2快，易造成高碳酸血症。气腹加之手术头低脚高体位，使膈肌上移，胸腔容积变小，引起总肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸死腔量增大［2］，易造成CO2蓄积。P组气腹后ETCO2升高，但经过适当增加呼吸频率和PEEP后逐渐降低，术后恢复正常，E组由于保留自主呼吸，潮气量减少，ETCO2升高，经过充分供氧或加压给氧而逐渐下降，2组ETCO2增高但都在安全范围。2组气腹后血气Pa CO2都升高，PH轻微下降，但都在正常范围，均未出现高碳酸血症。

腹腔镜下人工气腹可使外周阻力增加，V/Q比例失调，可增加心脏负荷［3］。气腹后P组HR和BP有所增加，但没有S组明显，S组因保留自主呼吸，气腹后HR和BP增加较P明显，随着CO2持续吸收入血，出现心率增快，血压增高［4］，但均未出现心律失常。气管插管控制呼吸，可以充分供氧，促进CO2排出，未插管的只有通过自身呼吸频率增快来增加通气，排出CO2，所以应面罩充分供氧。

送入恢复室后插管组小儿在拔管时均出现不同程度的哭闹，和气管插管的刺激与手术部位疼痛有关，经安慰后均渐好转，较小的需给镇静剂，拔管时间在5～20min。硬膜外组苏醒快，并有一定的术后镇痛作用，小而哭闹减少，苏醒后有2例患儿出现哭闹，其余均较平稳。2组术后随访无一出现并发症。

体会:(1)术前患儿应无合并症，上呼吸道感染是小儿易患的疾病，而且对麻醉有很大风险，术前有上呼吸道感染的应经儿科处理正常后可行择期手术。S组中有3例术中呼吸分泌物增多，经及时处理后无并发症，本组中无1例出现反流误吸。(2)小而对硬膜外麻醉反应较成人为佳，应用较低浓度局麻药就可阻止完善，且对运动神经纤维影响较小。S组中3例在手术切皮时出现肢体扭动，追加氯胺酮，丙泊酚后恢复平静，手术继续进行。气腹时均出现HR、BP升高，可能与膈肌上移，大量CO2吸收入血有关。因患儿保留自主呼吸，应面罩紧闭充分供氧，术中严密ETCO2和SpO2，ETCO2不应超过45 mm Hg，本组中有2例ETCO2超过49 mm Hg，经加大氧流量、加压吸氧后逐渐好转。(3)和手术大夫密切配合，气腹压选择应小于12 mm Hg，注气不应过快(1.0～1.5 L/min)，术中如出现呼吸抑制或EtCO2过高应告知手术大夫暂停手术。(4)有经验的小儿麻醉医师进行操作管理，操作准确、迅速，禁忌反复穿刺，随时观察生命体征，发现问题需及时处理。

综上我们得到体会是，只要患儿术前准备充分，麻醉选择得当，术中管理正确，硬膜外麻醉在小儿腹腔镜疝环结扎术应用是可行的。

1 刘衍民，侯东升，孙北望，等.经微型腹腔镜行腹股沟斜疝高位结扎术.中国内镜杂志，1997，3:52.

2 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1996.798.

3 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2003.1361-1363.

4 魏辉明.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响.国外医学麻醉学与复苏分册，1998，20:259-262.