喉罩复合腰硬联合麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用

彭卫东 盛福庭 李敏

腰-硬联合麻醉是近年来妇科开腹手术常用的麻醉方法。喉罩通气操作方便，既可保持呼吸道通畅，又可辅助或控制呼吸，而且在置入喉罩过程中对喉头无直接刺激，因而血流动力学变化轻微。我们尝试将腰-硬联合麻醉与喉罩通气相结合，探讨其在妇科腹腔镜手术中应用的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年5月至9月我院妇科腹腔镜择期手术患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～50岁，术前检查均无器质性心、肺、肝、肾及内分泌等疾病。随机分为腰-硬联合麻醉加喉罩组(L组)和气管插管全麻组(T组)，每组20例。2组一般资料具有均衡性。

1.2 麻醉方法 术前30min肌内注射苯巴比妥钠100mg，阿托品0.5mg。入室后开放静脉输入羟乙基淀粉氯化钠注射液。L组于左侧卧位下行L2～3间隙穿刺，成功后蛛网膜下腔注入0.6%罗哌卡因3ml，然后硬膜外向头侧置管3.5cm，调整麻醉平面于T6～8。硬膜外是否用药视手术情况而定，如手术时间超过1.5 h或术中麻醉偏浅，肌松不够时，则硬膜外推注1%利多卡因和0.45%甲磺酸罗哌卡因混合液。麻醉诱导:L组丙泊酚1 μg/ml TCI(血浆浓度，以下相同)，芬太尼 3 μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg静脉注射，然后置入3号(或4号)喉罩，确认不漏气后接麻醉机控制呼吸。T组丙泊酚 1 μg/ml TCI，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯 0.3mg/kg，阿曲库铵 0.6mg/kg 静注，然后行气管插管接麻醉机控制呼吸。麻醉维持:L组丙泊酚3～4 μg/ml TCI，术中自主呼吸恢复则保留自主呼吸，视情况硬膜外用药。T 组丙泊酚3～4 μg/ml，瑞芬太尼 4～5 ng/ml TCI，术中间断静注阿曲库铵12.5mg(手术结束前30min内不用)。缝皮时停用丙泊酚和瑞芬太尼，并尽快吸痰，当患者清醒，吞咽反射、自主呼吸恢复，能自主睁眼，不吸氧血氧饱合度(SpO2)保持在95%以上时，即可拔出气管内插管或喉罩。

1.3 监测指标 监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、SpO2、二氧化碳分压(PETCO2)、PaCO2、呼吸频率(RR)、Vt、平均气道压(Paw)。记录麻醉诱导前、诱导后、插管(置喉罩)时、插管(置喉罩)后、手术开始时、气腹后、解除气腹后、拔管(喉罩)时、拔管(喉罩)后5min的上述各指标及全麻药用量和苏醒时间(停麻醉药至患者能自主睁眼时间)、拔管时间(停麻醉药至拔管或喉罩时间)。

1.4 统计学分析应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组PETCO2及Paw变化比较 2组患者的年龄、身高、体重、手术种类、手术时间、气腹时间差异无统计学意义。2组患者PETCO2、PaCO2、Paw随Vt的改变及气腹的影响变化一致，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者PETCO2、Paw变化比较

表1 2组患者PETCO2、Paw变化比较

注:与气腹前1min比较，*P ＜0.05

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表2 2组患者 HR、BP、SpO2监测结果

2.2 2组HR、BP、PaO2监测结果比较 麻醉诱导前、诱导后、气腹后、解除气腹后2组患者HR、BP差异无统计学意义(P＞0.05)，置喉罩时、拔喉罩时、拔喉罩后5min L组HR、BP变化不明显(P ＞0.05)，插管时、拔管时、拔管后5min T组HR明显增快、BP明显升高(P＜0.05)，亦明显快于或高于L组(P＜0.05)。见表 2。

2.3 2组用药情况与苏醒和拔管时间比较 L组丙泊酚的用量明显少于T组(P＞0.05)，且未用阿曲库铵和瑞芬太尼。其中，有2例术中硬膜外追加用药6ml(1%利多卡因和0.45%甲磺酸罗哌卡因混合液)。L组患者苏醒时间、拔喉罩时间虽较T组短，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组患者的用药情况及苏醒、拔管(喉罩)时间

表3 2组患者的用药情况及苏醒、拔管(喉罩)时间

组别 丙泊酚(mg)阿曲库铵(mg)瑞芬太尼(mg)苏醒时间(min)拔管时间(min)L组470 ±9 0 ±0 0 ±0 5.5 ±0.9 5.9 ±1.1 T组620 ±19 56 ±4 1.15 ±0.17 6.1 ±1.1 6.5 ±1.4

3 讨论

腹腔镜手术中CO2气腹常给患者造成呼吸、循环及内分泌等严重干扰，CO2被吸收进入血液循环，还可导致高碳酸血症而抑制心肌，因此，腹腔镜手术大多在全麻下进行。气管内插管由于置入喉镜、显露声门、插入导管和套囊充气等操作可引起“插管应激反应”，对原有心脑血管疾病的手术患者不利［1］。妇科腹腔镜手术需在CO2气腹和头低位等条件下实施，对呼吸的影响较头高位为重，加上手术牵拉的刺激，清醒患者常难以忍受，单纯腰-硬联合麻醉辅以深度镇静易致通气不足和CO2蓄积［2］。喉罩通气操作方便，既可保持呼吸道通畅，又可辅助或控制呼吸，可以弥补腰-硬联合麻醉辅以深度镇静而致的通气不足。在置入喉罩过程中对喉头无直接刺激，因而血流动力学变化轻微。本研究结果显示，置入喉罩前后HR、BP变化不明显，而在气管导管插入前后HR、BP变化明显，说明喉罩置入的应急反应小于气管内插管的应急反应［3］，提示对有心脑血管病史的手术患者，应以喉罩通气为首选，可避免气管内插管带来的心脑血管方面的不利影响。本研究中，仅用丙泊酚、芬太尼、依托咪酯，不用肌松药即可使下颌松弛、咽喉反射消失，顺利置入喉罩。而术中仅用丙泊酚维持患者能较好的耐受喉罩，未出现支气管及喉痉挛等并发症。整个手术过程中SpO2保持稳定，PETCO2、PaCO2受气腹的影响变化明显，但都在正常范围，且2组变化趋势一致(P ＞0.05)，这说明喉罩在妇科腹腔镜手术中达到的通气效果与气管导管是等同的［4］。

本研究中，L组患者苏醒时间、拔喉罩时间虽较T组为短，但差异并不显著，这与瑞芬太尼是超短效镇痛药，且手术结束前30min内不用肌松药有关。L组患者苏醒较平稳，心率血压无明显变化，这可能与腰麻或硬膜外仍有麻醉作用，患者无痛有关，而T组由于疼痛，患者苏醒后较烦躁，拔管后5min血压，心率仍较高。

本研究表明，腰-硬联合麻醉与喉罩通气用于妇科腹腔镜手术是安全可行的。且苏醒平稳，口咽部无明显不适，切口无疼痛，也较气管内插管全麻操作简单，全麻用药量少，术后恢复快，是值得推荐的麻醉方法。但术中喉罩较气管导管易发生移位，仍存在反流、误吸的危险，应加以预防。

1 张国楼.全麻插管期心血管副反应的防治.临床麻醉学杂志，2001，17:673.

2 高宝柱，华伟，邢金城，等.喉罩行同步间歇指令通气在妇科腹腔镜手术的应用.天津医药，2006，4:34.

3 邓晓明，薛富善，安刚.喉罩气道的临床研究与应用.临床麻醉学杂志，1994，10:76-78.

4 杨仁，王鹏宇，何杰，等.两种不同喉罩在妇科腹腔镜手术中应用效果比较.中国基层医药，2010，17:2965-2966.