GnRHA方案与GnRHa长方案在IVT-ET治疗中的应用观察

(中国人民解放军455医院，上海200052)

2011年1 ～10月，我们比观察了性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂(GnRHA)方案与GnRH激动剂(GnRHa)长方案在IVF-ET治疗中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 不孕症患者261例。年龄28～40岁。患者的卵巢储备功能正常，即基础FSH值≤15 m IU/mL，基础窦卵泡计数≥4个，血基础E2水平≤50 pg/mL，FSH/LH＜3.6。随机分为A组131例和B组130例。

1.2 促排卵方案 两组均行IVF-ET治疗。A组:从月经第3天起肌注果纳芬或丽申宝150 IU/d，用药第6天起每日阴道超声监测卵泡发育并测血雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)，据此调整促性腺激素(Gn)用量。当优势卵泡直径达13～14 mm、血 LH≥8 m IU/mL时，皮下注 GnRHA 0.25 mg。B组于治疗前1个月经周期的黄体中期肌注射 RnRHa 1.25 mg，注射14 d 后测血 E2、FSH、LH，如果降调节成功(子宫内膜厚度＜5 mm，E2＜50 pg/mL，LH＜5 m IU/mL)，给予果纳芬或丽申宝150～225 IU/d，并根据阴道超声监测卵泡发育情况调整Gn用量。两组患者卵泡有1个直径达到19 mm或2个直径＞18 mm时，停止注射GnRHA或Gn，给予注射HCG 4 000～10 000 IU，34～36 h后在阴道超声引导下取卵，行常规IVF或ICSI授精。取卵后第3天行胚胎移植，移植后给予黄体酮支持。胚胎移植2周后检查血HCG，4周后阴道超声检查见有孕囊和胎心搏动为临床妊娠。

1.3 观察指标 观察并记录两组Gn用量及使用天数、获卵数、受精率、卵裂率、可用胚胎率、移植胚胎数、胚胎种植率、临床妊娠率及多胎率。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件。数据比较用χ2检验、t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组受精率、卵裂率、可用胚胎率、临床妊娠率、流产率、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率、多胎率分别为 89%、97%、81%、42.5%、3.1%、0.8%、17%，B 组分别为 91%、98%、83%、43.4%、2.6%、5.6%、19%，两组 OHSS发生率相比，P 均 ＜0.05。两组Gn使用时间、使用剂量、获卵数、移植胚胎数比较见表1。

表1 两组Gn使用时间、使用剂量、获卵数、平均移植胚胎数比较(±s)

表1 两组Gn使用时间、使用剂量、获卵数、平均移植胚胎数比较(±s)

注:与 A 组相比，*P ＜0.05

组别 Gn使用时间(d)Gn用量(支)获卵数(个)移植胚胎数(个)A组9.0 ±1.4 18 ±4.5 9.5 ±2.7 2.0 ±0.6 B 组 12.5 ±1.2* 28 ±3.8*10.1 ±2.2 2.0 ±0.3

3 讨论

GnRHa长方案需要在前次月经周期的第21天开始使用GnRHa降调节，一直到注射HCG为止，在月经周期的第3～5天开始注射Gn，整个过程需要2～3周的降调节。GnRHa长方案用药时间长，治疗费用较高，由于对垂体抑制作用过深而使Gn使用量大;而GnRHA方案无需前期降调节阶段，月经周期的第2～4天给予Gn，在促排的过程中当出现内源性LH峰时开始使用GnRHA，到注射HCG为止，节省了前期的降调节药物和降调节时间，对垂体抑制作用浅，Gn用量小，治疗花费较低。

GnRHa长方案中由于降调节对垂体产生过度抑制作用，卵巢缺乏足够的内源性Gn，且短期内不能恢复，因此容易导致黄体功能不全，术后要较长时间的黄体支持。而在GnRHA方案中，停药后垂体性腺轴功能可在短时间内恢复，黄体支持时间较短。由于GnRHa长方案中早期用药的激发作用，导致E2水平增高幅度大，OHSS发生率高，而GnRHA方案在卵泡生长中晚期使用，不仅能有效地抑制提前出现的LH峰，且不会造成E2水平过高，故OHSS的发生率相对较低。与Ragni等［1］研究结果与之相符。

对于一些年龄较大(＞35岁)的患者，如果使用GnRHa长方案，由于降调时间过长，抑制自身促卵泡生长激素的分泌，可能无法获取成熟卵泡，或只有较少卵泡生长，周期取消率增加。闻姬等［2］研究显示，对于年龄＞35岁的患者，GnRHA方案组的优质胚胎率和临床妊娠率高于GnRHa长方案组，表明该类患者更适合采用GnRHA方案。

对于GnRHA对于妊娠率的影响，国内外学者得出不一致的结果。有学者［3，4］研究显示，GnRH 对于IVF临床妊娠率有所下降。但也有研究表明［5，6］，在 IVF/ICSI治疗中，GnRHA 方案可获得与传统的GnRHa长方案相当的临床效果。Check等［7］将GnRHa长方案与GnRHA方案进行比较，发现两组的临床妊娠率、继续妊娠率和分娩率无显著差异，认为GnRHA方案的应用不会导致临床妊娠率降低。Tarlatzis等［8］对 GnRHA在 IVF中的应用进行了较多文献总结后认为，与GnRHa方案相比，GnRHA方案的临床妊娠率略有降低，但无显著性差异。本研究的结果也显示，两组的临床妊娠率无显著性差异(分别为42.5%和43.4%)。

本研究结果显示，A组获卵数、受精率、卵裂率、可用胚胎率、移植胚胎数及临床妊娠率、流产率、多胎率与B组无明显差异。而A组Gn用量、使用天数、OHSS发生率均少于B组，提示给予GnRHA也可有效地抑制LH早熟峰的发生，能获得较好的临床结局，而且可以减少用药天数，与Shapiro［9］的研究结果一致。另外有研究认为，对于多次行GnRHa长方案治疗效果不佳的患者，行GnRHA方案能获得较理想的结局［10］。所以临床上可考虑在卵巢储备功能正常而行IVF-ET的患者中常规使用这一方案，以期获得理想的临床妊娠率，降低治疗费用，减轻患者痛苦。

［1］Ragni G，VegettiW，Riccaboni A，et al.Comparis on of GnRH agonists and ant agonists in assist ed reproducti on cycles of patients at high risk of ovarian hyperstimulations yndrome［J］.Hum Reprod，2005，20(9):2421-2425.

［2］闻姬，冯晓军.不同超排卵方案对高龄患者体外受精结局影响的研究［J］.现在妇产科进展，2010，19(5):366-368.

［3］阳翎，高士友.多剂量促性腺激素释放激素拮抗剂在体外受精—胚胎移植促超排卵中的应用效果［J］.医学临床研究，2007，24(4):535-537.

［4］Bart CJ，Fauser MD，Paul D.Why is the clinical acceptance of gonadotropin-releasing hormone antagonist co-treatment duringovarian hyperstimulation for in vitro fertilization so slow［J］.Fertil Steril，2005，83(6):1607-1611.

［5］Bodri D，Sunkara SK，Coomarasamy A.Gonadotropinreleasing hormone agonists versus antagonists for controlled ovarian hyperstimulation in oocyte donors:asystematic reviewand meta-analysis［J］.Fertil Steril，2011，95(1):164-169.

［6］宾红，贾晶，邱玉莹.促性腺素释放素拮抗剂在体外受精-胚胎移植中的 LH峰抑制［J］.生殖与避孕，2008，28(7):432-434.

［7］Check ML，Check JH，Choel JK，etal.Effectofantagonists vs agonists on in vitro fertilization outcome［J］.Clin Exp Obstet Gynecol，2004，31(4):257-259.

［8］Tarlatzis BC，Fauser BC，Kolibianakis EM，et al.GnRH antagonists in ovarian stimulation for IVF［J］.Hum Reprod Update，2006，12(4):333-340.

［9］Shapiro DB.GnRH ant agonists normal responder patients［J］.Fertil Steril，2003，80(Suppl 1):8-15.

［10］Griesinger G，Felberbaum R，Diedrich K.GnRH antagoni stsinovarian stimulation:atreatment regimen of clinicians second choice Data from the Germ annational IVF registry［J］.Hum Reprod，2005，20(9):2373-2375.