右美托咪定复合舒芬太尼在子宫全切术后患者自控静脉镇痛中的应用

(郑州大学第二附属医院，郑州450014)

右美托咪定作为一种新型麻醉复合用药，尚缺乏其用于术后镇痛、镇静的剂量研究。2011年7月～2012年1月，我们不同剂量右美托咪定复合舒芬太尼用于腹式子宫全术后患者自控静脉镇痛(PCIA)的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期全麻腹式子宫全切手术患者80例，年龄18～60岁，BMI为18～23，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;子宫肌瘤48例，子宫上皮内瘤变32例。患者均无术前用药，入室后常规监测HR、BP、ECG、RR和SpO2。麻醉诱导采用静注丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg和阿曲库铵0.15 mg/kg;麻醉维持采用静注丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，间断静注阿曲库铵 2.5 ～5 mg。手术结束前30 min时停用阿曲库铵，术中均输注乳酸林格液和6%羟乙基淀粉，维持血流动力学稳定。手术结束即刻，将患者随机分为四组各20例。

1.2 PCIA方法 S组给予生理盐水200 mL、舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)、托烷司琼 5 mg行 PCIA，D1、D2、D3 组分别给予右美托咪定0.08、0.09、0.10 μg/(kg·h)及舒芬太尼0.02 μg/(kg·h)、托烷司琼5 mg行PCIA。各组给予首次负荷量均为4.0 mL，维持量以4.0 mL/h匀速注入;镇痛不满意时，患者可自行按压 PCA键给药，按压一次的药量(PCA量)为4.0 mL，锁定时间为15 min，每例患者使用镇痛泵持续镇痛48 h。如按压PCA键仍不能达到满意的镇痛效果，可给予芬太尼50μg/次;如仍镇痛不满意则剔除实验，改用其他的镇痛方法。

1.3 PCIA 效果观察方法 记录术后1、6、12、24、48 h时患者的镇痛效果静息VAS法、Ramsay镇静评分及血流动力学变化;记录术后48 h内患者PCA键有效按压次数，以及是否使用补救药物;记录不良反应发生情况等;术后48 h镇痛效果总体评价，评价为“好”即视为满意。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。计量资料两两比较用LSD检验，计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后各时点四组镇痛评分比较 见表1。

2.2 术后48 h内四组PCA有效按压次数比较 S组PCA有效按压9次，D1组87次、D2组9次、D3组7次;D1组与S组比较，P＜0.05;D2、D3组与 S组比较，P均＞0.05。四组均未使用补救药物。

表1 术后各时点四组VAS比较(n=20，±s)

表1 术后各时点四组VAS比较(n=20，±s)

注:与 S组比较，*P ＜0.05，与 D1组比较，#P ＜0.05

组别VAS(分)1 h 6 h 12 h 24 h 48 h D1 组 3.8 ±1.47* 2.8 ±0.75*1.1 ±0.75 0.8 ±0.28 1.3 ±1.21 D2 组 2.2 ±1.17 0.3 ±0.82*#0.3 ±0.82* 0.8 ±0.82 1.3 ±1.21 D3 组 2.6 ±0.82 0.3 ±0.52*#0.5 ±0.84* 1.0 ±1.27 1.0 ±1.27 S 组 2.7 ±0.82 1.2 ±0.75 1.3 ±1.21 1.7 ±1.03 1.0 ±0.89

2.3 术后各时点四组镇静评分比较 见表2。

表2 术后各时点四组Ramsay评分比较(n=20，±s)

表2 术后各时点四组Ramsay评分比较(n=20，±s)

注:与 S组比较，*P ＜0.05;与 D1组比较，#P ＜0.05，与 D2组比较，ΔP ＜0.05

组别 Ramsay评分(分)1 h 6 h 12 h 24 h 48 h D1 组 2.2 ±0.41*2.0 ±0.30 2.6 ±0.52 2.8 ±0.75 2.3 ±0.52 D2 组 2.3 ±0.52* 3.3 ±0.52*#2.7 ±0.82 2.5 ±0.84 2.5 ±0.84 D3 组 3.0 ±0.89*#Δ 3.3 ±0.62*#3.0 ±0.63* 3.2 ±0.41* 2.5 ±0.41 S 组 1.5 ±0.55 2.3 ±0.52 2.0 ±0.32 2.3 ±0.52 2.2 ±0.84

2.4 术后各时间点四组 SBP、DBP、HR、RR、SpO2比较 与S组相比，D2组的血流动力学变化更为平稳(P均 ＜0.05);D1、D2、D3组 RR 变化差异无统计学意义(见图1、2)。患者均未出现呼吸抑制，SpO2波动均在93% ～100%。

图1 术后各时点四组SBP、DBP比较

图2 术后各时点四组HR、RR比较

2.5 术后48 h内四组不良反应情况比较 S组出现寒战1例、恶心呕吐5例，D1组出现躁动1例，D2、D3组未出现明显不良反应。D1、D2、D3组与S组相比，P 均 ＜0.05。

2.6 术后48 h内四组PCIA满意度比较 D1、D2、D3和 S组患者对 PCIA的满意率分别为 50%、90%、85%、75%。D2、D3组与 S组相比，P均 ＜0.05。

3 讨论

右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素受体激动剂，主要作用于脑和脊髓的α2A受体，蓝斑是其主要镇静位点，脊髓是其主要镇痛位点，从而产生镇静、镇痛、抑制交感神经活动的作用［1］。其镇静作用时间短且程度易于调节，能引发并维持自然非动眼睡眠［2］。其镇痛作用机制为激动中枢突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导;单独使用时即有明显镇痛作用，并能减轻因疼痛引起的不愉快情感［3］;但其镇痛作用具有封顶效应，并不能取代阿片类药物用于疼痛治疗［4］。本研究结果显示，S组与D2、D3组均达临床术后镇痛质控要求(即48 h内VAS均＜4分)。

众所周知，术后急性痛疼的高峰期一般在术后24 h之内出现，拔管或疼痛刺激可能会引起患者出现血压升高、心率增快等一系列应激反应，如果在此时给予适度镇静以减少应激反应，可能会更有利于患者术后创伤的愈合。在本实验中，D1组个别患者在术后1 h出现轻度的烦躁不安，考虑原因可能为镇静、镇痛不足所引起的。与S组相比，D2组明显的镇静作用维持到术后6 h，而D3组则维持到术后24 h时，且D3组的镇静程度要明显高于D1、D2组。值得关注的是，右美托咪定的镇静作用存在剂量依赖性，如果浓度过高，可能会引起镇静过度、心动过缓甚至窦性停搏等不良后果。

右美托咪定对血流动力学的影响因素包括给药速度和给药剂量。快速输注右美托咪定可引起短暂的高血压，反射性降低心率;持续输注可作用于心血管调节中枢，降低交感神经紧张度，增强迷走神经冲动，从而使血压、心率下降。右美托咪定对心肌没有直接作用，但能减少心输出量。在离体鼠心肌缺血和心肌梗死模型中，发现在缺血前使用该药有心肌保护作用，能减少冠状动脉的血流量及心肌梗死的面积［5］。在健康志愿者中的研究，右美托咪定的输注可减少心肌血流量和心肌需氧量，但不会引起心肌缺血［6］。本研究结果显示，D2组血流动力学变化更加稳定。

舒芬太尼是目前最常见的应用于PCIA的阿片类药物，具有恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反应。右美托咪定良好的镇静、镇痛作用，减少了舒芬太尼的用量，从而减少了恶心呕吐的发生率。有研究［7］证实，该药呼吸抑制作用主要表现在可轻微降低静息每分通气量，其程度比阿片类、异丙酚及咪达唑仑的呼吸抑制明显减轻，且与阿片类的呼吸抑制无协同作用。本研究结果显示，D1、D2、D3组的不良反应发生率较S组明显降低，且无1例出现呼吸抑制。国外研究［8］报道，右美托咪定最常见不良反应为低血压、心动过缓及窦性停搏，其原因与低血容量、注射负荷剂量(1μg/kg)和迷走神经张力过高［9］有关。本研究结果显示，D1、D2、D3 组均未出现低血压和心动过缓。

综上所述，0.09μg/(kg·h)右美托咪定复合舒芬太尼可明显提高子宫全切术后患者PCIA的效果，维持血流动力学稳定，减少其相关不良反应，提高患者的镇痛满意度。

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