手术治疗合并有三角韧带损伤的踝关节骨折

贾少华，徐红伟，陆惠根，龚遂良

（浙江省嘉兴市第二医院骨科，浙江嘉兴 314000））

手术治疗合并有三角韧带损伤的踝关节骨折

贾少华，徐红伟，陆惠根，龚遂良*

（浙江省嘉兴市第二医院骨科，浙江嘉兴 314000））

目的探讨合并有三角韧带完全断裂的踝关节骨折的手术方法及临床意义。方法2009年11月—2011年11月合并三角韧带完全断裂的踝关节骨折患者12例行外踝内固定，后踝固定或未固定，三角韧带修复术，下胫腓联合固定或未固定。术后随访6～24个月。平均11.8个月。结果用改良Mazur评分系统评估手术疗效，优9例，良2例，可1例。未见关节不稳及创伤性关节炎等并发症。结论踝关节骨折合并三角韧带完全断裂时，往往同时合并下胫腓联合分离，固定外踝，修复三角韧带，就能够恢复踝关节的正常生物力学环境和稳定性，这时即使不固定下胫腓联合，也可以获得下胫腓联合的稳定。固定外踝和下胫腓联合，而不修复三角韧带，虽然仍能恢复踝关节的稳定性，但三角韧带会愈合不佳、韧带松弛及功能不良，最终仍会导致创伤性踝关节炎。

三角韧带；踝关节；骨折；治疗结果

踝关节损伤是足踝外科常见的损伤之一，踝关节部位组成骨较多，关节韧带复杂，而踝关节损伤中的韧带损伤常见而易被忽视，同时损伤时常为多个韧带合并损伤，给诊断和治疗带来了困难。如治疗不当、修复不良，可造成慢性踝关节不稳定，也是造成踝部慢性疼痛的重要原因之一。三角韧带损伤作为踝关节韧带损伤中的一种少见特殊的损伤类型，治疗上争议较大，且常常被认为可以自动修复，而放弃进一步处理，往往遗留关节不稳、疼痛等症状。笔者自2009年11月一2011年11月收治的踝关节骨折中，合并三角韧带完全断裂12例，行骨折内固定及三角韧带修复术。术后疗效满意，现做回顾性总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组合并三角韧带完全断裂的踝关节骨折12例，男性8例，女性4例。年龄22～56

岁，平均38.5岁。根据损伤机制和Lauge-Hansen［1］分类，旋后-外旋型Ⅳ度7例，旋前-外旋型Ⅳ度3例，旋前-外展型Ⅲ度2例。本组均存在后踝骨折，其中5例后踝骨折块累及关节面不足25%。术前常规行MR检查进一步判断三角韧带损伤程度。

1.2 手术方法：本组中外踝骨折均行开放复位、接骨板内固定，纠正外踝短缩、移位、旋转畸形，保持腓骨干与外踝轴线相交成向外的10°～15°。本组病例有7例后踝骨折块累及关节面超过25%，行复位螺钉内固定术。其余5例后踝骨折块累及关节面不足25%，为撕脱性骨折，未行内固定。本组病例术中探查发现，三角韧带深层从内踝尖部撕裂3例，从距骨内侧面撕脱7例，中部撕裂2例。三角韧带浅层中部横行撕裂9例，从内踝处撕脱3例。术中拨开嵌入的肌腱、神经，松解嵌入关节间隙内的韧带，消除韧带的扭转。三角韧带深层从距骨内侧面撕脱时，自距骨内侧面止点处应用ARTHREX骨锚拧入，先固定外踝、后踝，最后将骨锚尾端所带丝线将韧带编织缝合加固。从内踝处撕脱，可在内踝止点处应用ARTHREX骨锚拧入，在固定外踝、后踝后编织缝合打结；最后将损伤的关节囊修补（图1～6）。本组病例下胫腓联合除1例因术中发现下胫腓前后韧带止点严重撕脱且胫腓骨间韧带断裂，腓骨牵拉实验阳性而行下胫腓固定外，其余病例均未固定。

1.3 术后处理：本组病例术后均予短腿石膏托保护，固定踝关节于中立位4～6周，拆除石膏托后，加强非负重功能锻炼，6周后根据患者愈合情况指导患肢部分负重及弃拐完全负重的时间。

图1 术前正位X线片 图2 术前侧位X线片 图3 术前铆钉植入图4 术中编织修补图5 术后正位X线片图6 术后侧位X线片

2 结 果

本组病例术后切口均一期愈合，无感染及不愈合。随防6～24个月，平均11.8个月。随访期间未发现神经损伤，内固定无松动、拔出及断裂，未见踝关节不稳、创伤性关节炎等并发症。根据改良Mazur评分系统［2］进行手术疗效评定，优9例，良2例，可1例。

3 讨 论

本组病例手术中均先行外踝骨折切开解剖复位、接骨板坚强固定。van Wensen等［3］认为应恢复腓骨的解剖复位和腓骨长度，否则易导致外踝失稳和胫距关节退变等并发症。本组病例均纠正外踝短缩、移位、旋转畸形，保持腓骨干与外踝轴线相交成向外的10°～15°。

三角韧带分为深浅2层，浅层起源于内踝的前丘部，止于舟骨、载距突及距骨，分别为胫舟韧带、胫跟韧带、距胫前及距胫后韧带，而三角韧带深层，主要起源于内踝踝后丘部和前后丘部间沟，止于距骨中部。三角韧带深层较粗大，能限制距骨侧向移位，三角韧带是踝关节周围韧带中最坚强的组织，弥补内踝较短之不足，其位置是足内外旋转时最邻近足的旋转中心，主要控制距骨的外旋及外翻；三角韧带已经被证明是控制踝关节距骨稳定的重要结构，同时也是下胫腓联合的稳定装置。三角韧带损伤多合并外踝骨折或下胫腓联合分离等其他损伤，极少只有单纯三角韧带损伤，此类患者在初诊X线片上并不出现下胫腓联合分离及内踝关节间隙增大等表现，因此有相当高的误诊、漏诊率。笔者认为术前MR检查及术中在对外、后踝骨折固定后常规C臂机透视下行外翻应力实验均可判断三角韧带损伤程度。

对内踝骨折行解剖复位及坚强固定在临床已没有争议。对内侧结构比较特殊的三角韧带损伤的修复却存在争议。由于三角韧带解剖位置和结构决定了很难将其修补、固定，故一般不主张常规进行显露及修补。只有当三角韧带进入关节内卡压妨碍距骨复位时，才有显露三角韧带的指征［4-5］。但撕脱的三角韧带末端可能嵌插在内踝与距骨之间，可导致胫后肌腱、胫神经及胫后血管松弛，继而易嵌插在内踝与距骨之间。本组病例三角韧带损伤均进行解剖修复。

Mandi等［6］认为，踝关节的稳定性主要由内外侧结构和下胫腓联合共同维持，三者中一方损伤并不影响踝关节的稳定性。固定了外踝及修复三角韧带后，由于恢复了内、外侧结构的完整性，同时也恢复了踝关节的正常生物力学环境和稳定性，此时不固定下胫腓联合，患者也可以获得踝关节的稳定性。本组病例除1例因下胫腓前后韧带止点严重撕脱且胫腓骨间韧带断裂而行下胫腓固定外，其余病例均未固定。如果不修复三角韧带，仅固定腓骨及下胫腓联合，尽管也能获得踝关节的稳定性，但三角韧带会愈合不良或不愈合，韧带松弛、失去其正常的韧性和稳定性。由于距骨前宽后窄，固定下胫腓联合时踝关节固定在最大背伸位，使得踝穴一直处于最宽状态，加上三角韧带功能不良，距骨易发生外移，从而造成胫距关节接触面积减少。胫距关节单位面积上应力增加，会导致踝关节创伤性关节炎。此外，固定下胫腓联合不当，容易出现下胫腓螺钉断裂、外踝磨损、踝穴过紧、下胫腓融合等并发症，下胫腓螺钉需早期提前取出［7］。由此可见，修复三角韧带比固定下胫腓联合更重要。

对于后踝骨折，许多临床医师认为当后踝骨折块累及关节面不足25%，由于胫骨前部关节面较大，足以提供稳定的负重关节面，距骨也能保持在正确解剖位置，由此不会造成创伤性关节炎。本组5例后踝骨折块累及关节面不足25%，为撕脱性骨折，未行内固定。但术后随访时发现有3例患者后踝骨折块有分离及延迟愈合。笔者认为，后踝骨折造成下胫腓后韧带的损伤甚至撕脱；在踝关节伸屈活动中，腓骨下端有轻微的前后、内外移动和沿纵轴的旋转移动，进一步牵拉下胫腓后韧带造成后踝骨折块产生微动，从而导致后踝骨折块的分离及延迟愈合。因此，后踝骨折应尽可能复位及固定，不仅能避免骨折分离及延迟愈合，而且后踝骨折的固定也起到了修复下胫腓后韧带的作用，能更好地稳定踝关节。

由此可见，三角韧带作为踝关节内侧的惟一韧带组织对踝关节的稳定具有重要作用，断裂或瘢痕愈合后强度将减弱，距骨在外旋外翻应力时，外踝将承受很大应力，日久易产生踝关节疼痛等创伤性关节炎。踝关节骨折合并三角韧带完全断裂时，往往同时合并下胫腓联合分离，固定外踝，修复三角韧带，就能够恢复踝关节的正常生物力学环境和稳定性，这时即使不固定下胫腓联合，也可以获得下胫腓联合的稳定。

［1］ LAUGE-HANSEN N.Fractures of the ankleⅡcombined experimental-surgical and experimental voentnologic investigations［J］.Arch Surg，1950，60（5）：957-985.

［2］ BORAIAH S，KEMP TJ，ERWTEMAN A，et al.Outcome following open reduction and internal fixation of open pilon fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92（2）：346-352.

［3］ VANWENSEN RJ，VAN DEN BEKEROM MP，MARTIRK，etal. Reconstructive osteotomy of fibular malunion：review of the literature［J］.Strategies Trauma Limb Reconstr，2011，6（2）：51-57.

［4］ HOSHINO CM，NOMOTO EK，NORHEIM EP，et al.Correlation of weightbearing radiographs and stability of stress positive ankle fractures［J］.Foot Ankle Int，2012，33（2）：92-98.

［5］ DAVIDOVITCH RI，EGOL KA.The medial malleolus osteoligamentous complex and its role in ankle fractures［J］.Bull NYU Hosp Jt Dis，2009，67（4）：318-324.

［6］ MANDIDM.Ankle fractures［J］.Clin Podiatr Med Surg，2012，29（2）：155-186.

［7］ SCHEPERS T.To retain or remove the syndesmotic screw：a review of literature［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（7）：879-883.

（本文编辑：赵丽洁）

R683.42

B

1007-3205（2012）06-0690-03

2012-01-15；

2012-03-30

贾少华（1975-），男，天津人，浙江省嘉兴市第二医院主治医师，医学学士，从事骨科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：gongsuiliang@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.029