急性高容量血液稀释对脊柱手术患者血液动力学及凝血功能的影响

杜金满，高昌达，陈小非

（浙江省宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科，浙江宁波 315041）

急性高容量血液稀释对脊柱手术患者血液动力学及凝血功能的影响

杜金满，高昌达，陈小非

（浙江省宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科，浙江宁波 315041）

目的观察使用6%羟乙基淀粉（hydroxyethl starch，HES）行急性高容量血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHH）后对患者血液动力学及凝血功能的影响。方法将脊柱外科手术患者34例，行静吸复合麻醉气管内插管后，随机分为2组，对照组（输血扩容，C组）和试验组（AHH组），麻醉后用6%HES按15mL/kg以30mL/ min静脉输注行AHH。分别在行AHH前（T0）、AHH结束后即刻（T1）、AHH结束后30min（T2）、及AHH结束后60min（T3）采血，检测血液动力学指标及凝血功能指标的变化情况。结果与C组相比，AHH组血流动力学指标稳定，T1时刻平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及中心静脉压（central venous pressure，CVP）明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与T0时刻相比，T1～T3期间AHH组红细胞比容（hematocrit，Hct）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、红细胞计数（red blood cell count，RBC）较T0均显著降低（P＜0.05）。与T0相比，2组患者的凝血酶原时间（prothrombin time，PT）及活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）均延长（P

脊柱疾病；血液稀释；血液动力学

随着现代医学技术的发展，手术患者对血液的需要也越来越大，但同种异体输血引起的危害强大，迫使人们不断寻求新方法来减少异体输血［1］。目前急性高容量血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHH）已被广泛用于围术前期的容量扩充治疗，AHH是在麻醉诱导后手术开始前输入一定量的血浆代用品将血液稀释从而达到扩充容量、节约用血的目的［2］，它是手术中节约用血的方法之一，且已经成为目前临床上常用的有效方法［3］。6%羟乙基淀粉（hydroxyethl starch，HES）行AHH对机体免疫无明显影响［4］。但血液稀释后是否会引起血流动力学及凝血功能的异常，是值得探讨的问题。为此本文就使用HES行AHH对脊柱外科手术患者的血流动力学指标及凝血功能指标进行检测，并与对照组进行比较，从而合理评价和发展这一新兴的血液保护技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年1—12月我院用HES行AHH的脊柱外科手术患者34例，男性21例，女性13例，年龄27～62岁；平均（42±8）岁；体质量（66.4±10.3）kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；所有患者术前检验心、肺、肾及凝血功能均无异常；随机分为对照组（C组）和试验组（AHH组）。2组患者间年龄、体质量、身高等情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：对2组患者均采用静吸复合麻醉气管内插管，入室前肌内注射东莨菪碱0.3mg，咪达唑仑0.06mg/kg。入室后输注乳酸林格液10mL/kg；行右侧颅内静脉穿刺置管，检测中心静脉压（central venous pressure，CVP）及维持液路；同时左侧动脉穿刺置管，用以检测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及动脉血样。静脉注射咪达唑仑0.05～0.1mg/kg、异丙酚2.0～2.5mg/kg、罗库溴铵0.06mg/kg、芬太尼3.5μg/kg行麻醉诱导。快速气管内插管后行机械控制呼吸，吸入氧量为1L/min，调整呼吸参数，包括潮气量及呼吸频率等。全麻维持为持续泵注异丙酚、芬太尼和顺式阿曲库铵，维持脑电双频指数40～50。待麻醉平衡后，C组行输血扩容；AHH组，将15mL/kg6%HES（Fresenius Kabi公司，德国），以30mL/min输入行AHH，而后用乳酸林格液补充其余液体需要量。

1.3 检测指标：分别在行AHH前（T0）、AHH结束后即刻（T1）、AHH结束后30min（T2）、及AHH结束后60min（T3）时点监测血液动力学指标［平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、红细胞比容（hematocrit，Hct）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、红细胞计数（red blood cell count，RBC）］及凝血指标［血小板（blatelet，PLT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血时间（coaqulation time，CT）、血浆纤维蛋白原含量（fibrinogen in plasma，FIB）］。C组在相同的时间点记录监测指标和抽血。

1.3 统计学方法：应用SAS6.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血流动力学变化：AHH组血流动力学指标稳定；T1时刻AHH组患者的MAP及CVP明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。T1～T3期间AHH组红细胞Hct、Hb、RBC较T0均显著降低（P＜0.05），这是由于AHH组术中出血量所含RBC和Hct较低的原因，相对于C组丢失血液中所含成分较少。见表1。

表1 2组患者血流动力学指标变化情况

2.2 凝血功能指标变化：APTT及PT在T1～T3期间较T0延长，但均在正常范围；与C组相比，其他凝血功能指标（CT、PLT、FIB）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组患者凝血功能指标变化情况

3 讨 论

3.1 AHH对血流动力学的影响：术前AHH技术是一种新的血液保护方法，一般是在麻醉稳定后手术开始前输注适量晶体或胶体液以扩充血容量，从而为术中失血提供贮备，为建立理想麻醉状态提供基础条件，从而达到维持麻醉后的有效循环血容量和减少红细胞丢失的目的［4-5］，这种技术使许多患者免除了异体输血的担忧。过去的手术中也有输入替代液体来补充血容量，这种方法由于输入液体量少，不会对机体的功能造成显著的干扰［6］。而高容性血液稀释使患者血液量显著增加，临床上一般通过麻醉达到血管扩张的作用，这样仍然可以保持患者的血液动力学处于稳态［7］。本研究首先对所有患者进行全麻处理，带麻醉平稳后，对AHH组的患者行AHH，同时检测患者血液动力学指标（MAP、HR、CVP、Hct、Hb、RBC）。T1时刻AHH组患者MAP及CVP明显高于C组，其他时刻AHH组患者的MAP及CVP差异无统计学意义（P＞0.05），表明HES行AHH的效果与输血扩容效果相当。为了尽可能地减少干扰因素，本研究所选的患者在术前检验心、肺、肾及凝血功能均无异常；2组患者间年龄、体质量、身高等情况差异无统计学意义。

3.2 AHH对凝血指标的影响：在AHH中HES目前已经广泛应用于临床，羟乙基淀粉液具有维持血浆胶体渗透压，扩充血容量，改善微循环的作用［8］。而在血液稀释过程中，人们最为关心的问题除了患者血液动力学影响外，还有血液稀释对凝血功能的影响［8］。本研究观察了使用HES行AHH后对患者凝血功能的影响，从结果中可以看出，APTT及PT在T1～T3期间较T0虽有延长，但均在正常范围，有研究［9］认为APTT为内源性因子，超过正常值7s以上才有意义；其他凝血功能指标（CT、PLT、FIB）差异无统计学意义（P＞0.05），这说明行AHH后患者总体的凝血功能仍能保持正常。高容量血液稀释对凝血功能的主要影响是血液中各种凝血因子受到不同程度稀释的结果。一般情况下，只要保持凝血因子不低于正常水平的30%即可［10］。

本研究表明AHH在脊柱外科手术中对患者血液动力学及凝血功能影响较小，是安全可行的。可以有效地维持手术中患者的循环功能的稳定性，改善血液流变性，提高患者的耐受性以及减少异体输血的危害性。

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［3］ 秦秦，杨瑞，龙卫红，等.羟乙基淀粉130/0.4急性高容量血液稀释对血液流变学和凝血功能的影响［J］.临床麻醉学杂志，2009，25（3）：221-224.

［4］ 刘燕洁，梁宁，甘丽霞.急性高容量血液稀释对老年患者经皮肾镜取石术期间血流动力学的影响［J］.中国老年学杂志，2011，31（16）：3023-3024.

［5］ 周琪，张析哲，孙义，等.急性高容量血液稀释对患者凝血功能的影响［J］.内蒙古医学杂志，2009，41（1）：86-87.

［6］ 李前辉，王玲，吴青华，等.术前急性高容量血液稀释对患者内稳态的影响［J］.实用医药杂志，2010，27（1）：21-25.

［7］ SARICAOGLU F，AKLNCISB，CELLKER V，et al.The effect of acute normovolemic hemodilution and acute hypervolemic hemodilution on coagulation and allogeneic transfusion［J］.Saudi Med J，2005，26（5）：792-798.

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［9］ 张冬梅，朱立宏，郎淑慧，等.不同胶体用于急性高容量血液稀释对老年患者凝血功能的影响［J］.宁厦医科大学学报，2009，31（4）：456-468.

［10］ 步金梅.贺斯和万汶行急性高容量血液稀释对颅脑手术患者凝血功能的影响［J］.天津医学，2009，21（2）：30-31.

（本文编辑：赵丽洁）

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·本刊编辑部·

R681.5

B

1007-3205（2012）06-0725-03

2011-12-12；

2012-02-03

杜金满（1972-），男，浙江宁波人，浙江省宁波市医疗中心李惠利医院副主任医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.045

＜0.05），但均在正常范围；与对照组相比，其他凝血功能指标［凝血时间（coaqulation time，CT）、血小板（blatelet，PLT）、血浆纤维蛋白原含量（fibrinogen in plasma，FIB）］比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论术前行AHH可以有效地维持手术中循环系统的稳定，提高血流动力学的稳定性，提高机体失血耐受性。术前行AHH对患者凝血功能的抑制作用比较轻，影响无明显差异。