非营利性医院临床审计的探索

王文光

【摘 要】 以非营利性医院临床科室为研究对象，将内部审计学的理论与医院管理相结合，创建现代医院管理新模式；通过动态的审计过程，按照预定的计划有组织、有步骤地检查临床科室在资源配置、经济效益、公益事业、工作质量与流程以及发展潜力五方面内容，对临床科室进行客观、全面的评价，发现和揭露潜在的各种风险，提出相应的审计建议，使其不断改进。

【关键词】 内部审计； 审计评价； 持续改进； 现代医院管理模式

某院为河北省三级甲等医院，自2005年以来，该院为了适应新形势下医院改革的要求，提出临床审计的概念，并将其具体应用于临床科室。

一、背景及意义

医药卫生体制改革的总体目标是为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。但看病贵已经成为当今社会倍受关注的问题之一，由此衍生的医患矛盾加深等社会问题也日趋严重。为了解决相应问题，我国在深化卫生体制改革中，决定将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。非营利性医院是为社会公众利益而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，是基本医疗服务的提供者，带有福利、公益性质。胡锦涛总书记在中国共产党第十七次全国代表大会上的报告中明确指出要坚持公共医疗卫生的公益性质，实行营利性和非营利性分开，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

但从目前来看，非营利性医院处于一种两难的境地。非营利性医院医疗过程中的消耗主要通过财政补助、医疗服务收费和药费差价收入三种途径得到补偿。改革开放以后，国家对医院财政补助的比例逐渐减少，由1980年的21.4%降低到2000年的8.7%，而医院医疗服务的价格仍然遵循政府定价的原则。有研究表明医疗服务的收费远远不能满足医疗服务的成本。刘兴柱等1998年对医疗服务代表项目的平均成本与收费标准进行比较发现，90%的项目成本高于收费标准，其中，6%的项目成本回收率低于10%，12%的项目成本回收率为10%~20%，50%的项目成本回收率为21%~50%。有研究表明，某市几乎所有医院的医疗收支节余都是负数。综上所述，医院的医疗服务消费缺乏弹性，并且医疗价格是由政府主管部门统一限定，这就决定了医院并不能像企业一样以扩大收入作为提高自身经营能力的主要手段。在这一背景下，降低成本、提高医疗质量与效率就显得尤为重要。国家也十分重视这个问题，2000年国务院发布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中指出，加强医疗机构的经济管理，进行成本管理，有效利用人力、物力、财力等资源，提高效率，降低成本。

面对市场经济的影响和竞争，非营利性医院为增强竞争能力，提高效率和谋求发展，积极从加强自身经济管理等方面进行理论探讨。非营利性医院临床科室是医院赖以生存和发展的核心内容，对医院进行管理的核心即是对临床科室进行科学、有效地管理。目前，非营利性医院管理虽然包括医疗、护理、经济等方面的内容，但从实际运行情况来看，各部门工作由于各自的独立性，缺乏对临床科室进行全方位有机结合的管理，为探讨医院管理的新模式，将现代医院管理学和内部审计学有机结合，对临床科室从资源配置、经济效益、社会效益、工作流程、质量与安全、发展潜力六个方面进行审核和评价，从而发现医院临床科室存在的缺陷与不足，揭露其潜在或正在面临的医疗风险。并通过审计循环过程使其持续改进，从而降低医疗成本、提高工作效率，达到医院高效低耗的运营理念，最终实现非营利性医院战略目标，建立非营利性医院现代管理的新模式。

二、临床审计理论的设计

（一）临床审计含义

以临床科室为研究对象，将内部审计学与医院管理学相结合，按照预定的计划有组织、有步骤地检查临床科室在资源配置、经济效益、社会效益、工作流程、质量与安全以及发展潜力六个方面内容，对临床科室进行客观、全面的评价，进而找出和分析其存在的问题和缺陷，发现和揭露潜在的各种风险，提出相应的审计建议，使临床科室有目的、有计划的改进工作，从而改善医疗服务质量，降低医疗成本，充分利用医疗资源，防范医疗风险，实现医院整体的战略目标。

（二）设计原则与理论基础

内部审计学与医院管理学的有机结合是临床审计工作的理论依据。在丁涵章等主编的《现代医院管理全书》中对医院管理学的定义是“它是揭示医院管理的客观规律性，即如何客观规律的要求来科学地、合理地、高效地组织医院的各项工作，以促进医院发展的科学”。国际内部审计师协会对内部审计的定义是“内部审计是一种独立、客观的保证工作与咨询活动”。它的目的是为组织增加价值并提高组织的运作效率。它采用系统化、规范化的方法对风险管理、控制及治理程序进行评价，提高它们的效率，从而帮助实现组织目标。以此为基础，把内部审计的原理运用到医院管理中，进行临床审计的探索。

（三）评价指标体系的建立

采用特尔菲法，由涉及医院高层管理、医疗管理、护理管理、经济管理等方面10个资深专家在医院管理的指标群系，根据当前医院发展战略目标，最后将40项考评指标纳入当前临床审计考核体系，这个指标体系的特点在于它的不固定性，整个体系是随着医院整体战略目标的改变而改变的，目前整个体系构成侧重于以下几方面：

1.科室资源配置情况：（含7个二级指标）职工人数、编制床位数、固定资产（设备）总值、副高级以上职称人员数、硕士研究生以上人员数、医护人员比、人员床位比（含医生与床位的比例与护理人员与床位的比例两个三级指标）

2.经济效益：（含13个二级指标）收支结余数、收入利润率、人均收入、床均收入、百元固定资产收入、收入构成比、成本构成比、百元收入耗材、病床使用率、平均住院日、出院人数、入院人数、人均手术次数

3.工作质量与流程：（含12个二级指标）全程比例管理、单病种质量控制、收治病例数与病例质量、治愈好转率、病死率、危重病人抢救成功率、门诊与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、院内感染率、CD率、基础护理合格率、年内医疗投诉数量

4.公益事业：（含4个二级指标）患者满意度、每出院人次费用、每床日费用、药品比例

5.发展潜力：（含4个二级指标）发表核心期刊论文数、科研成果数、市场占有率、科室文化

三、具体实施

临床审计是一个PDCA循环过程，从计划审计阶段到实施审计阶段、科室改进阶段、后续审计阶段，再回到计划审计的起点，一般一个审计循环过程为一年。

具体审计工作分为三个层次，即描述科室基本情况——发现存在问题和潜在风险，进行审计评价——提出改进建议。

一是从五个方面描述临床科室基本情况。

二是进行审计评价，发现存在的问题和潜在的风险。

三是根据存在问题，提出相应的审计建议。

四是临床科室根据所提建议，改进工作。

五是后续审计阶段，提出审计建议。

六是临床科室持续改进阶段。

四、结果

随着审计工作触角向临床一线科室的延伸，对各项管理数据的定性、定量分析也从全院总体情况向各科室内部情况细化，从而更清晰地反映出各科室的运营状况和发展态势。这些分析的结果，为领导掌控每一个临床科室的特点，有效地改变管理方式和手段提供了最直接、最基础的依据；为全面推进精细化管理奠定了坚实地基础。

开展审计工作以来，共提出各项审计建议30余条，使临床科室病床使用率比2005年上升了11.7%；平均住院日下降了1.3天；药品比例下降1.8%；患者满意度上升2.5%；医疗成本下降3 000多万元。

五、讨论

（一）临床审计提供非营利性医院管理新模式

它首次将内部审计学理论与非营利性医院管理相结合，创建现代医院管理新模式。审计是一个动态的过程：“动态”含两方面内容，其一，审计是一个循环审计过程，通过周期性的审计循环（即计划审计阶段—实施审计阶段—科室改进阶段—后续审计阶段），可以促进临床科室持续改进。其二，审计内容及评价指标与标准都不是固定不变的，是随着医院整体的战略目标的改变而改变的，根本目的是实现医院的整体目标。审计是对医院临床科室进行的全方位且有机结合的整体审计，其内容涉及科室的资源配置、经济效益、公益事业、工作流程、质量与安全和发展潜力六大方面内容。

（二）临床审计是实现医院内部各职能部门良好互动的有效手段

过去对医院临床科室的管理大多侧重于医疗护理的服务质量，而在非营利性医院内部，医疗职能部门与经济职能部门的关系相互脱节，医院临床科室专业人员并不了解部门经济的整体状况，这也无形中造成现阶段医院医疗成本的浪费，形成不必要的医疗开支，随着临床审计的开展，医院多个职能部门与临床科室形成互动的结合，通过动态的审计、反馈、改进过程，使临床科室降低医疗成本，提高工作效率、经济效益与社会满意度，最终使医院工作整体提高。

（三）临床审计有效增强了医院高层领导与普通职工的良好互动

临床审计的开展，首先是表明了一种政策信息——即医院决策管理层高度关注各科室的全面运行情况。这种信息传导的直接结果是不仅各科室负责人，甚至是一般医护人员都开始注意自己的一言一行，主动改善工作作风，主动提供优质服务，从我做起，从基层做起，树立医护人员良好形象，维护医院优良信誉的意识得到了有效加强。其次，临床审计是根据医院最高决策层的战略目标制定的，体现医院管理高层的意志，通过审计建议的形式反馈给临床科室的每位普通员工，使每位员工都能对本科室有直接的了解，医疗运营情况的好坏、经济运营的缺陷，政策执行情况的优劣都一目了然。因此，增强了各科室对运营效果、政策执行等方面的关注程度，甚至是增加了压力，从而促使各科室积极加强管理，有针对性地改进工作中存在的问题与不足。从主观上为各项政策规定的落实提供了有效动力。

【参考文献】

［1］ 刘兴柱，陈宁珊，董树山.医疗服务收费水平对医院行为的影响［J］.中国卫生事业管理，1998（9）：475-477.

［2］ 朱红彪，蔡聚雨，等.河南省城市二级以上医院经营补偿机制分析［J］.中华医院管理杂志，2002，3（18）:139-140.

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［4］ 理查德.L .莱特里夫.内部审计原理与技术［M］.中国审计出版社，2000.

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