咪唑安定辅助腰麻－硬膜外联合麻醉镇静的剂量探讨

西安市第四医院麻醉科（西安710004） 于晓荣 曾 毅 陈绍洋

椎管内麻醉手术中病人常有紧张、焦虑、内脏牵拉等不良反应，给病人留下痛苦的回忆，造成身心的伤害。本研究旨在探讨咪唑安定用于腰麻－硬膜外联合麻醉镇静最适合的安全和有效剂量。

资料与方法

1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级，择期腰麻－硬膜外联合麻醉下行妇科手术的女性患者60例，年龄20～50岁，体重50～75kg。随机分为3组，每组20例。Ⅰ组静脉推注咪唑安定（力月西，恩华药业）0.025mg/kg；Ⅱ组静脉推注咪唑安定0.05mg/kg；Ⅲ组静脉推注咪唑安定0.075mg/kg。有心血管疾病（如冠心病、高血压）、神经精神疾病（癫痫病史、脑电图异常）、记忆力障碍、听力异常者（纯音测听双耳听力＞30 db）不纳入本研究。

2 方 法 所有患者术前均未用药。入室后开放静脉通道，快速输注平衡盐液500ml后开始麻醉。左侧卧位在L2～3椎间隙穿刺行腰麻－硬膜外联合麻醉，穿刺顺利，向头侧置管4cm，维持麻醉平面在T6以下。待麻醉平面基本固定手术效果满意时，于5min内静脉推注咪唑安定至所需剂量。手术期间不给其他镇静、镇痛药物。在观察期间不给病人辅助吸氧。对在观察期间SpO2下降至92%以下、MAP＜20%基础值及HR＜55次/min以下的病例数进行统计。如果观察期间SpO2下降至92%以下，将患者头偏于一侧或托下颌，SpO2仍不能升高者，给予面罩吸氧，退出研究。

3 观察项目 监测心电图（ECGII）、无创血压（NBP）、血氧饱和度（SpO2）、脑氧饱和度（rSO2）、听觉诱发电位指数（AAI）。以改良警觉/镇静观察评分法（OAA/S）记录病人镇静程度（5级指对正常语调的呼名反应迅速，4级指对正常语调的呼名反应冷淡，3级指仅对大声或反复呼名有反应，2级指仅对轻度的摇推肩膀或头部有反应，1级指对轻度推摇无反应，0级指对挤捏斜方肌无反应。OAA/S镇静评级小于2为意识消失）。观察患者基础值（T0），给咪唑安定后1min（T1），3min（T2），5min（T3），10min（T4），20min（T5），30min（T6），60min（T7）和术毕 （T8）各时点AAI，rSO2，MAP，HR，SpO2及 OAA/S评分等参数值。术后24h调查患者的遗忘情况，主要是对手术操作过程的回忆。能自行正确回忆为不产生遗忘，经提示部分回忆为不完全遗忘，经提示不能回忆为完全遗忘。

3 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示，两组各指标在不同时间的变化趋势采用重复测量资料的方差分析，两组各时间点之间的比较采用t检验，采用Spearman等级相关对OAA/S评分与AAI、rSO2进行相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般情况 3组患者麻醉时间、手术时间和血流动力学差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有病人麻醉效果满意，麻醉平面均控制在T6以下。

表1 3组一般情况及麻醉期间有关情况（n＝20，±s）

表1 3组一般情况及麻醉期间有关情况（n＝20，±s）

组 别 体重（kg） 年龄（岁） 麻醉时间（min） 手术时间（min）I组 58.28±9.3 47.61±12.79 101.3±18.7 125.6±10.2 II组 60.34±8.6 44.38±13.82 108.6±21.5 119.1±9.8 III组57.62±9.1 48.51±11.62 112.3±19.6 123.4±8.6

2 AAI、rSO2、OAA/S评分、SpO2的变化 见表2。rSO2、OAA/S评分、SpO2在给药后1min（T1）、20min（T5）和30min（T6）时Ⅲ组与Ⅱ组相比明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；AAI、rSO2、OAA/S评分、SpO2给药后1min（T1），3min（T2），5min（T3），10min（T4），20min（T5），30min（T6）时Ⅲ组与Ⅰ组相比明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；给药后3min（T2），5min（T3），10min（T4），20min（T5），30min（T6）Ⅱ组与Ⅰ组相比明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），AAIⅢ组与Ⅱ组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。各组OAA/S评分与AAI之间存在直线相关关系，相关系数分别为（r＝0.541，0.626，0.861）（P＜0.05），OAA/S评分与SpO2、rSO2之间没有相关性。SpO2与rSO2之间没有相关性。Ⅲ组有3例患者因吸氧退出研究。SpO2下降至92%以下Ⅲ组有7例，Ⅱ组有2例，Ⅰ组无1例。MAP下降幅度超过20%的病人Ⅲ组有2例、Ⅱ组有1例。各组中无1例HR低于55次/min。

3 术后随访 Ⅰ组患者均不产生遗忘。Ⅱ组患者有17例（85%）为完全遗忘，4例（15%）为不完全遗忘。Ⅲ组患者有19例（95%）为完全遗忘，1例（5%）为不完全遗忘。Ⅲ组、Ⅱ组与Ⅰ组相比差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅲ组与Ⅱ组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨 论

手术刺激可以使儿茶酚胺分泌增加，致使心率增快、血压升高，并加重病人的心理负担和手术恐惧［1］。咪唑安定是一种水溶性的苯二氮卓类药物，通过抑制GABA调节蛋白，增强GABA作用，达到镇静、催眠、抗焦虑及顺行性遗忘作用。它对呼吸和循环功能的影响较小，对静脉无刺激，不良反应少，安全性能高，有良好的顺行性遗忘作用，目前已广泛应用于区域麻醉术中镇静［2］。咪唑安定对正常的血液动力学影响轻微，表现为心率轻度增快，外周血管阻力和平均动脉压轻度下降。本组结果显示，在腰麻－硬膜外联合麻醉中，辅以适当剂量的咪唑安定（0.05mg/kg），能够消除病人的焦虑和恐惧，使病人处于轻度睡眠状态，且对呼吸抑制小，对脑氧代谢和血流动力学影响不明显。在本研究的剂量范围中仅有3例病人MAP下降幅度超过20%，基本无明显的血流动力学变化。

表2 3组不同阶段参数的变化（n＝20，±s）

表2 3组不同阶段参数的变化（n＝20，±s）

注：＊ P＜0.05VSⅡ组，△P＜0.05VS I组

AAI OAA/S rSO2 SpO2 I组0min 89.62±7.12 5.00±0.00 73.13±1.84 98.80±1.14 1min 85.02±14.58 4.94±0.24 72.40±1.26 97.40±1.72 3min 76.02±11.38 4.53±0.12 71.25±1.47 97.16±2.72 5min 74.13±12.17 4.66±0.89 70.41±169 98.03±1.14 10min 68.26±13.49 4.88±1.33 71.73±2.72 98.46±1.08 20min 75.60±13.78 4.89±0.21 72.31±1.87 98.30±1.35 30min 82.16±6.02 5.00±0.00 73.86±2.06 98.82±1.73 60min 88.13±8.23 5.00±0.00 71.93±2.45 99.06±1.15术毕 91.73±3.87 5.00±0.00 72.67±2.01 99.83±0.24Ⅱ组0min 85.66±7.07 5.00±0.00 73.13±1.84 98.80±1.14 1min 53.06±13.48 4.13±0.74 70.20±1.56 97.40±1.72 3min 39.00±10.11△ 2.53±1.12△ 68.40±1.68△ 95.86±2.74△5min 29.53±6.17△ 1.66±0.89△ 67.26±1.83△ 96.13±1.84△10min 40.00±13.70△ 2.40±1.35△ 67.73±2.65△ 97.46±1.88△20min 45.60±13.69△ 3.40±1.12△ 68.33±2.87△ 98.00±1.64△30min 55.06±16.08△ 4.06±0.79△ 68.86±2.13△ 98.66±1.23△60min 69.93±8.61 4.93±0.25 70.93±2.15 99.06±1.16术毕 89.53±3.52 5.00±0.00 72.13±2.06 99.53±0.74 0.45Ⅲ组0min 89.06±4.55 5.00±0.00 73.06±1.70 99.66±0.81 1min 42.46±10.54△ 3.13±1.12＊△ 70.40±2.13＊△96.20±2.62＊△3min 34.06±8.12△ 2.06±1.27△ 67.60±2.13△ 94.06±2.57△5min 31.73±8.02△ 1.86±1.30△ 66.93±1.90△ 94.46±3.22△10min 32.73±9.26△ 1.93±1.03△ 66.73±1.98△ 95.80±2.80△20min 32.40±12.66△ 2.06±1.33＊△ 67.33±2.19＊△95.92±1.85＊△30min 44.66±17.26△ 3.20±1.14＊△ 68.80±1.37△ 97.53±1.68＊△60min 68.60±13.65 4.66±0.61 70.06±1.16 99.46±0.83 99min 86.73±5.62 5.00±0.00 72.40±2.06 99.73±

本组静注咪唑安定后病人的OAA/S评分与AAI均逐渐变小，术毕随病人镇静作用减弱而逐渐恢复至基础水平。统计结果显示AAI与OAA/S评分显著相关，说明AAI能较好地反映咪唑安定的镇静水平。从3组患者的AAI值分析，Ⅰ组患者术中处于清醒状态，AAI值在60以上，OAA/S评分一直在3级以上，Ⅱ组与Ⅲ组术中AAI值在30～40之间，患者处于浅麻醉状态，OAA/S评分在给药后1min就达到2级，但Ⅲ组患者SpO2下降至92%以下的例数明显高于其它两组。提示给予咪唑安定0.075mg/kg可使部分病人出现明显的呼吸抑制，有潜在缺氧的危险，故必须严密监测。而咪唑安定0.05mg/kg即可达满意的镇静，消除病人紧张、恐惧心理，对病人的呼吸无明显的抑制。rSO2监测的是脑组织混合氧饱和度（包括30%动脉血和70%静脉血），能准确反映脑氧代谢的异常。rSO2＞65%示为脑供需平衡正常。许多因素（全身低氧、脑血管疾病、贫血等）致大脑氧供下降时，大脑正常氧耗可引起rSO2的迅速变化［3］。我们的研究显示静注咪唑安定后随病人的镇静程度逐渐加深，rSO2有所降低但均在65%以上。说明在本研究的剂量范围中对病人的脑氧代谢没有影响。咪唑安定产生顺行性遗忘作用，表现在药物产生作用期间，对服药前记忆不受影响，对服药后记忆明显受影响。咪唑安定的遗忘和镇静作用非因果关系，表现在病人清醒状态仍有遗忘作用［4］。本研究结果显示：0.05～0.075mg/kg的咪唑安定均有良好的镇静催眠作用及术后遗忘作用。

因此，我们认为术中使用咪唑安定（0.05mg/kg）有良好的镇静催眠作用，可消除椎管内麻醉病人的焦虑与恐惧，并且对脑氧代谢没有影响。

［1］ 赵银荃，薛荣亮，马宏钟，等.镇静剂量下咪唑安定和地西泮对硬膜外麻醉手术患者血糖和皮质醇的对比观察［J］.临床麻醉学杂志，2002，18（7）：379－380.

［2］ 刘存明，张国楼，王忠云，等.咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量的探讨［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（1）：20－22.

［3］ 姚立农，岳 云.脑氧饱和度监测［M］//佘守章主编.临床监测学.广州：广东科技出版社，1997：228－233.

［4］ 岳 云.麻醉与记忆［J］.临床麻醉学杂志，2001，17：229.