心肺复苏时肾上腺素的使用时机及必要性研究

西安急救中心（西安710018） 张桂玲 张 琼 邹向阳

肾上腺素是心肺复苏抢救中应用的经典药品，但心肺复苏主要有两种方式（开胸及闭胸）。实际工作中，心跳停止后复苏开始的时间也千差万别。不同情况下，是否都需要使用肾上腺素？研究报道较少。本实验对此进行了研究，现报道如下。

材料和方法

1 材 料 健康杂种犬36只（由西安交通大学医学院动物中心提供），体重10～14kg，雌雄各半。

2 模型制备及实验方法 36只犬随机分为3组：4min CCCPR 组，4min OCCPR 组，8min OCCPR组。每组12只，雌雄各半。以3%（每100ml中3mg）戊巴比妥钠30mg/kg静脉注射全麻，固定。四肢皮下放置四个电极，持续记录心电图。切开腹股沟处皮肤，钝性分离出下肢股动脉、股静脉。用静脉留置针行股静脉穿刺，建立静脉通道，维持缓慢输液。左侧股动脉穿刺插入动脉内导管至主动脉根部，外接压力换能器，接多道生理记录仪，连续记录主动脉内压（AOP）；切开颈部皮肤，分离出右侧颈外静脉，穿刺插入静脉内导管至右心房，外接压力换能器，接多道生理记录仪，持续监测中心静脉压（CVP）。颈前气管切开，插6F气管内导管。对于第二、第三组在上述置管监测手术完成后，于左侧第四肋间开胸，左侧气胸后，立即接呼吸机，间歇正压通气，潮气量10ml/kg，呼吸频率20次/min。接着剪开心包，暴露心脏，做心包床。待呼吸、循环功能稳定15min后，记录好各项监测参数，随之进行电击致颤，起步电击电压为6～8V/kg，持续时间为0.5～5s。待心电图显示室颤波形，血压≤30mmHg时，开始记录心跳停止时间。对于4min CCCPR组，按照2005国际心肺复苏指南要求的方法，在心跳停止4min时进行复苏，不开胸；对于4min OCCPR组、8min OCCPR组，用心脏直接挤压法进行心肺复苏，时间分别为心脏停跳后4min和8min。复苏2min后，静注肾上腺素再继续挤压。

3 观测指标 主动脉舒张压（ADP）；冠脉灌注压（CPP）＝ADP－CVP；ADP≥40mmHg或CPP≥15mmHg作为复苏有效的标准。

4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，前后对比用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 正常犬主要血流动力学参数有创监测结果见表1。正常杂种雌、雄性犬的主要血流动力学参数值主动脉收缩压（ASP）、主动脉舒张压（ADP）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 静脉注射肾上腺素前、后3组血流动力学效应比较 见表2。静脉注射肾上腺素前，各组ADP、CPP均较低，只有4min OCCPR组，ADP为（36±15）mm－Hg，CPP为（30±15）mmHg，达到了复苏要求的血流动力学效果。而其它两组未达到要求。应用肾上腺素后，各组ADP，CPP均显著升高，均达到了复苏要求，以4min OCCPR组效果最好，8min OCCPR次之，4min CCCPR组勉强达到标准。且增高均有显著的统计学意义（P＜0.001）。

表1 正常犬主要血流动力学参数有创监测结果

表2 3组在静脉注射肾上腺素后血流动力学效应（mmHg）

讨 论

冠脉灌注压是指主动脉舒张压与中心静脉压的差值，是目前公认的自主循环恢复的决定性因素［1－2］。国内心肺复苏专家认为：心肺复苏时，有创监测显示ADP≥40mmHg，是复苏有效的血流动力学标准［3］；Sanders等［4］认为CPP≥15mmHg是满足心肌供血，自主循环恢复的前提条件［5］。

从表1可以看出，正常犬主动脉舒张压为130mmHg，冠脉灌注压约为125mmHg。从表2可以看出：复苏时在未用肾上腺素的情况下，只有4min开胸复苏组达到了上述标准，闭胸复苏组未达到标准。静脉注射肾上腺素后，两组主动脉舒张压分别达到45±13mmHg，70±14mmHg；冠脉灌注压分别达到29±13mmHg，58±12mmHg，均达到了复苏要求，且有显著的统计学意义。4min开胸复苏组远远超过了要求，但与正常值（如表1所示）相比较，还是较低，而闭胸复苏组只是勉强达到要求。这说明从最大限度地增加心肌、大脑供血的角度讲，不论是闭胸复苏还是开胸复苏，都应该尽早应用肾上腺素，而对于闭胸复苏来说，使用肾上腺素是必需的。

本研究中4min组代表了发生于医院内或猝死发生时有急救人员在场的急救，复苏开始在大脑发生不可逆转的损害前，也即无延误复苏。8min复苏组代表了复苏时间轻度延长如院前急救人员接到呼叫命令后才到达现场开始的复苏。从研究结果可以看出：同样为开胸心肺复苏，静注肾上腺素前，8min OCCPR组ADP为（16±7）mmHg，CPP为（11±5.8）mmHg，达不到复苏要求的血流动力学标准；注射后，ADP达到（50±16）mmHg，CPP达到（38±18）mmHg，达到了复苏要求。4min OCCPR组在静脉注射肾上腺素前、后均达到了标准，注射后也显著升高，但与正常值比较还是较低。这说明不论复苏开始的时间早晚，都应当使用肾上腺素提高主动脉舒张压及冠脉灌注压。对于复苏开始时间超过8min者，使用肾上腺素为必需。国内多家医院心外科［6－7］在开展的开胸心肺复苏中，在有创血压监测指导下都使用了肾上腺素，这从临床上也证实了上述结论。

以上结果提示：心肺复苏时不论是采用开胸还是闭胸方式，不论复苏开始的时间早晚，都应当尽早使用肾上腺素来增加主动脉舒张压、灌脉灌注压，以最大限度地增加心、脑血供，从而提高复苏成功率，减轻复苏后遗症。对于闭胸复苏及延迟复苏者，使用肾上腺素为必需。这也提示我们，在对社会人群做心肺复苏培训时，也应想法作到早用肾上腺素，使复苏效果达到最佳。

［1］ Reynolds JC，Salcido DD，Menegazzi JJ.Coronary perfusion pressure and return of spontaneous circulation after prolonged cardiac arrest［J］.Prehosp Emerg Care，2010，14（1）：78－84.

［2］ Otlewski MP，Geddes LA，Pargett M，et al.Methods for calculating coronary perfusion pressure during CPR［J］.Cardiovasc Eng，2009，9（3）：98－103.

［3］ 王道庄.心肺复苏的发展争论与展望［M］.北京：人民卫生出版社，2007：8－17.

［4］ Sanders AB，Ogle M，Ewy GA.Coronary perfusion pressure during cardiopulmonary resuscitation［J］.Am J Emerg Med，1985，3（1）：11－14.

［5］ 莫惠飞，卫 民.心肺复苏术的血流动力学研究近况［J］.右江民族医学院学报，1993，15（3）：265－267.

［6］ 伏祥林，凌 康，何家庆，等.紧急剖胸复苏16例临床分析［J］.创伤外科杂志，1999，1（1）：41－42.

［7］ 袁运长，尹帮良.心脏直视术后心搏骤停成功复苏76例［J］.中国综合临床，2002，18（1）：63.