艾滋病经高效抗逆转录病毒治疗后发生免疫重建综合征并发肺结核的临床特点研究

蓝 珂，吴秋蝉，覃善芳，黄 葵，张 勇，黄 维，蒙志好

随着高效抗逆转录病毒治疗 (HAART)的广泛开展，免疫重建综合征 (IRS)越来越受到重视。特别是HAART前合并结核病的双重感染患者，在HAART后发生结核性IRS尤其受到临床医生关注，因而诊治也较为及时。但在HAART前为非双重感染患者在HAART后发生IRS并发的肺结核，临床诊断困难。为提高认识，本研究收集42例艾滋病患者经HAART后发生IRS并发肺结核的临床资料，将其特点总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2009年1月—2011年3月广西龙潭医院收治的艾滋病患者在HAART后发生IRS并发肺结核42例。

1.2 研究方法 所有病例在HAART前均进行针对结核病的相关筛查，排除现患肺结核或其他结核病，发现其他机会性感染者及时予以控制感染，做好抗病毒治疗的依从性教育，确认保证依从性良好后给予HAART。HIV抗体检测:先用酶联免疫 (ELISA)法初筛阳性后，再经蛋白印迹法 (Westem Blot)行确证试验检测阳性。CD4+T细胞检测:应用FACSCalibur流式细胞仪检测。结核菌的检测:肺部病变主要经过痰、支气管灌洗液、抗酸杆菌染色涂片、结核菌培养。

1.3 诊断标准 艾滋病诊断标准:根据艾滋病诊疗指南的《HIV/AIDS的诊断标准》［1］。艾滋病 IRS的诊断标准:在HAART过程中出现的感染或者炎症反应，不能用获得性感染或先前已经发现或未能发现的机会性感染来解释，并排除抗病毒药物的不良反应后视为IRS。

2 结果

2.1 一般资料 2009年1月—2011年3月我院收治的IRS 121例，并发结核病79例，其中并发肺结核42例。入组的42例中男31例，女11例，年龄为24～65岁，平均42.5岁;性传播35例，吸毒3例，不明途径感染4例;农民34例，无业4例，工人2例，退休2例。HAART发生肺结核的时间最早10 d，最长82 d，平均28.6 d。

2.2 临床症状 42例均表现为发热，中等以上发热30例(占71.4%)，且多数为不规则发热，无畏寒、寒战，有轻微结核中毒症状 12例 (占 28.6%)，偶发咳嗽 11例 (占26.2%)，合并颈淋巴结肿大6例。

2.3 实验室检查 痰结核菌涂片阳性5例，培养阳性8例。抗病毒前血常规白细胞 ＜4.0×109/L 38例，血红蛋白 ＜90 g/L 32例，CD4+T 细胞计数 16 cell/μl～123 cell/μl;抗病毒后白细胞 ＜4.0×109/L 8例，血红蛋白 ＜90 g/L 14例，T细胞计数37 cell/μl～216 cell/μl。结核菌素试验 (PPD试验)阳性4例。

2.4 影像学检查 20例行胸部X线及肺部检查，22例单行肺部CT检查。肺部病变影像学表现:纵隔淋巴结肿大15例(占35.7%)，结节状病变17例 (占40.5%)，并空洞形成8例 (占19.0%)，干酪性病变2例;病变范围:累及1个肺段20例，2个肺段13例，3个肺段9例。具体见表1。

表1 艾滋病免疫重建综合征并发肺结核患者的临床表现Table 1 Clinical manifestations of pulmonary tuberculosis complicated by immune reconstitution syndrome of AIDSpatients

2.5 肺结核的诊断 所有病例均尽可能留取痰标本 (无痰者进行诱导排痰)做痰抗酸杆菌涂片和培养，5例做支气管镜检查留取灌洗液。结果抗酸杆菌涂片阳性5例，培养阳性8例，细菌学阳性者即可明确诊断;6例通过颈淋巴结活检行病理检查提示结核感染，经抗结核后肺内病灶吸收好转诊断为肺结核;其余痰菌阴性病例经抗炎、抗真菌无效后予诊断性抗结核治疗有效而确诊。

2.6 治疗与转归 抗病毒方案:齐多夫定+拉米夫定+耐韦拉平 (依非韦伦)，合并肺结核后将耐韦拉平改为依非韦伦。抗结核方案为:强化期:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺2个月;巩固期:异烟肼、利福平4个月，总共6个月。好转41例，其中6例治疗过程中出现轻至中度肝功能异常，调整抗结核药物并保肝治疗后肝功能好转，治疗未受到中断。1例因严重肝功能损害而放弃治疗。

3 讨论

艾滋病IRS是指艾滋病患者在HAART后免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征，主要表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化［1］，与机会性感染不易区分［2］。Huruy等［3］报道艾滋病HAART后发生IRS并发结核菌的感染最高，为68.8%。本组为65.3%(79/121)，与报道相近。有研究显示接受HAART后，病毒复制控制较好的患者更易患结核分枝杆菌感染相关的IRS［4］。可见，尽管HAART可以重建艾滋病患者的免疫功能，但结核性IRS仍然是HAART面临的主要问题。

结核分枝杆菌的感染形式是潜伏感染，HIV和结核分枝杆菌双重感染者，结核病的终生发病率为30%，远远高于HIV阴性结核患者的5% ～10%［5］。在HAART过程中，由于免疫反应的增强促发了针对体内存在的那些结核菌的大量免疫反应，而此时患者又缺乏正常免疫调节，因而出现明显的临床表现。由于发生在免疫重建过程，发生肺结核的临床表现有以下特点:(1)中等以上发热，无明显规律，无寒战、畏寒，发热时体温虽较高，但不适感较轻，发热消退后无异常感觉。(2)结核中毒症状少见或较轻。(3)呼吸道症状少，少数病例表现为偶发的咳嗽、干咳，可能是肺部病灶局限，病灶性质主要以结节病灶为主，而干酪性、渗出性病灶少，因而患者无明显的呼吸道症状。(4)肺部影像学特点:以肺内结节性病灶、纵隔、肺门淋巴结肿大多见，可见空洞性病灶，干酪样、播散性病灶少见，病灶范围多以肺段为主，病变部位两上肺多见，其次为下肺。结节样病灶的形成可能与免疫重建有关［6］。(5)痰菌阳性率低，本组为19.0%，可能与呼吸道症状少，或虽有呼吸道症状但以干咳为主，痰量少，痰标本不易留取有关，与其他研究一致［7］。(6)结核菌素试验阳性率低，本组42例做结核菌素试验，阳性4例 (占9.5%)，均为HAART后转阳者，且T细胞计数＞200 cell/μl，表明HAART后结核菌素试验虽可阳转，但在T 细胞 ＜200 cell/μl的患者，对结核的诊断意义不大［8］。(7)IRS并发肺结核容易延误诊断。本组确诊较及时的14例，均有痰菌涂片或淋巴结活检的阳性结果，而其他病例大多通过多种治疗无效后，诊断性抗结核治疗有效而确诊。以上特点表明:HAART后发生IRS并发肺结核临床表现复杂，诊断上需要特别的警惕。

结核性IRS在所有艾滋病合并结核病患者中的发生率为10% ～35%，易发生在HAART的前3个月［9－10］，本组发生的时间与其相符。结核分枝杆菌可使艾滋病病情恶化［11］，HAART后发生IRS并发肺结核，可影响T细胞的恢复，在观察中有31例T淋巴细胞增加 (占73.8%)，11例无明显增加。所以，尽管肺结核发生在HAART过程中，也应尽早抗结核治疗。由于该种结核性IRS临床诊断不易，容易延误诊疗，需要引起足够的重视。对于HAART前3个月出现的发热，要及时做肺结核的相关检查，以便早诊断、早治疗，对于无法明确原因者，经验性治疗常有助于诊断。

1 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南 (2011版)［J］.中华传染病杂志，2011，29(10):627－639.

2 王宇，闻颖，刘沛.艾滋病高效抗逆转录病毒治疗后免疫重建炎性综合征一例 ［J］.中国全科医学，2012，15(4):1408.

3 Huruy K，Mulu A，Mengistu G，et al.Immune reconstitution inflammatory syndrome among HIV/AIDSpatients during highly active antiretroviral therapy in Addis Ababa，Ethiopia ［J］ .Jpn J Infect Dis，2008，61(3):205－209.

4 李莉，卢洪洲.艾滋病患者免疫重建综合征的研究进展［J］.诊断学理论与实践，2009，8(4):442－444.

5 Corgett EL，Watt CJ，Walker N，et al.The growing burden of tuber culosis:global trends and interactions with the HIV epidemic［J］ .Arch Inter Med，2003，163(9):1009－1021.

6 黄华，陆普选，刘水腾，等.艾滋病患者发生免疫重建炎性综合征的胸部CT表现［J］.放射学实践，2009，24(9):955－958.

7 陈劲峰，蔡卫平.HIV/AIDS合并结核病研究进展 ［J］.传染病信息，2008，21(6):332－335.

8 黄劲华，李凡.人类免疫缺陷病毒感染者对结核菌素的反应［J］.广东医学，2009，30(10):1542－1543.

9 卫生部艾滋病临床专家工作组.国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册［M］.北京:人民卫生出版社，2008:106－107.

10 Narita M，Ashkin D，Hollender ES，et al.Paradoxical worsening of tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS［J］.Am J Respir Crit Care Med，1998，158:157－161.

11 曾正国.现代实用结核病学［M］.北京:科学技术文献出版社，2003:384－389.