社区卫生服务中心收支两条线改革对居民慢性病知识知晓情况的影响研究

许 建，陈 丽，梁小云，金承刚，李 佳

社区卫生服务的功能定位是基本医疗和公共卫生服务。为保障社区居民享有基本公共卫生服务与基本医疗服务，北京市试点实施了社区卫生服务中心收支两条线和药品零差率政策，以期切断医疗服务行为与药品收入的关系，改变以药养医体制，保证社区卫生服务的公益性。在北京市的部署下，陶然亭等14个社区卫生服务中心于2007年1月开始实施收支两条线。实行收支两条线管理的社区卫生服务中心 (站)的全部收入和支出纳入部门预算，实行统一管理。开展收支两条线，工作人员无需从业务中赚取费用，切断了服务和个人收入的联系，因此会导致所做出的临床决策都是根据医学上的考虑，而不是掺杂了经济上的因素。对于预防保健人员来说，由于采用按人头拨付费用以及基本工资加绩效工资，从而促进了预防保健、公共卫生服务的开展，使得社区的预防保健、公共卫生功能回归。但收支两条线是否真正促进了公共卫生的功能?因此，本研究评价了收支两条线对居民慢性病相关知识知晓情况的影响。

1 对象与方法

1.1 评价研究设计 为了提高效果评价的科学性，本研究采取前后比较的类实验方法 (quasi－experimentation)，该方法为单差法 (single difference)［1］。政策干预组为西城区陶然亭社区的1个社区卫生服务中心以及所属的4个社区卫生服务站。分别在收支两条线、药品零差率政策干预前和政策干预后进行数据收集。

1.2 样本和数据来源 项目组分别于2007年1月及2011年7月即收支两条线实施前后，以家庭为单位进行两次居民入户调查，以所辖社区常住人口底册为准，按照随机原则进行抽样，对抽中的样本家庭中实际居住的全部成员进行调查。慢性病知晓情况是针对15岁以上的居民开展，基线共调查15岁以上居民1 717人，终线共调查15岁以上居民1 294人。

1.3 变量的选择及定义 本研究中涉及的因变量、自变量及其定义见表1。居民的基本特征如性别、年龄、文化程度、付费类型、收入水平等对慢性病知识的知晓有一定的影响。

表1 变量的选择及定义Table 1 Selection and definition of variables

1.4 统计学方法 本研究模型设定如下:Yi=a0+a1×试点前后+a2×∑Xi，其中Yi为效果变量，为两分类变量，0为不知晓，1为知晓;试点前后:0为试点前，1为试点后;Xi为其他的混杂因素，本模型中包括居民的年龄、性别、职业、学历及付费类型等。由于因变量均为二分类变量，采用控制混杂因素的Logistic回归分析，数据分析采用STATA 11.0统计软件。对Logistic回归的OR值的处理:当人群中事件的发生率＞10%时，OR值远偏离RR值［2］。因此，利用OR值估计RR值时要将OR值进行概率转换。另外，Logistic回归为非线性回归，回归系数的大小会与自变量的取值有关，因此，采用当控制变量取均值的方法，估计慢性病知晓百分比的变化［3］。

2 结果

2.1 样本描述与分布 从性别来看，基线和终线性别比例差距不大，女性比例偏高。根据WHO的一般标准将年龄进行分组，45～59岁、60岁及以上老年人比例较高。大部分居民的文化程度分布在初中及以下，受教育水平相对较低;大部分的居民为城镇职工医疗保险。具体见表2。

2.2 居民慢性病知晓率在试点前后的描述性分析 试点前后，社区居民的慢性病知识知晓率得到了极大的提高。通过描述性分析，收支两条线改革后，居民对高血压相关知识的知晓率提高了13.16%，对糖尿病相关知识的知晓率提高了9.36%。具体见表3。

表2 居民样本特征分布〔n(%)〕Table 2 Characteristics distribution of residents

表3 居民慢性病知识知晓率在试点前后的分布Table 3 Distribution of residents'knowledge awareness rate of chronic diseases before and after the pilot

2.3 收支两条线改革对居民慢性病知识知晓率影响的净效果分析 表4分别对高血压相关知识知晓率、糖尿病相关知识知晓率进行多元Logistic回归，结果显示，收支两条线改革对高血压知识知晓率影响的OR值为1.668(P=0.000)，对糖尿病知识知晓率影响的OR值为1.446(P=0.000)。

由于只有在小概率事件的条件下，OR值近似为RR值，而该回归分析中因变量的发生并不是小概率事件 (见表3居民慢性病知识知晓率在试点前后的分布描述)，因此需要将OR值进行转换。并且Logistic回归为非线性回归，回归系数的大小会与自变量的取值有关，因此在其他自变量取均值的条件下，将OR值进行概率转换，结果如下。

在控制调查对象的年龄、性别、付费类型以及受教育程度几项可获得的混杂因素的影响之后，收支两条线改革使居民对高血压相关知识的知晓率提高了12.9%(p＜0.005);使居民对糖尿病相关知识的知晓率提高了9.16%(p＜0.005，见表5)。

3 讨论

本研究结果显示，收支两条线改革使居民对高血压相关知识的知晓率提高了12.9%(p＜0.005);使居民对糖尿病相关知识的知晓率提高了9.16%(p＜0.005)。

首先，开展收支两条线后，改革了社区卫生服务中心内部的考核方法，从以前的完成经济指标转变到公共卫生服务的数量和服务对象满意度上，使医务人员的服务模式发生了改变。具体采取的措施表现为:在公共卫生服务补偿成本测算方案中，根据社区卫生服务机构服务人口数和提供的公共卫生服务项目、数量、质量以及单位 (或综合)项目补助定额，在全面考核评价的基础上核定补助。这种考核指标的改变，从根本上改变了社区医生的行医方式，从原来以医疗服务为主，改为以基本医疗和公共卫生服务并重的服务模式，平衡地开展基本医疗和基本公共卫生服务。

表4 收支两条线改革对居民慢性病知识知晓率的净效果影响的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of separation of income and expenditure reform on residents'knowledge awareness rate of chronic diseases of the net effect

表5 收支两条线改革对居民慢性病知识知晓率的净效果影响的Logistic回归分析Table 5 Logistic regression analysis of separation of income and expenditure reform on residents'knowledge awareness rate of chronic diseases of the net effect

其次，收支两条线实行以后，社区卫生服务机构的药品费用较之前有明显的下降，对于广大居民而言，社区医疗机构逐渐成为了居民的就诊首选。这样就使得社区医生在首诊工作中发现更多的高危患者和慢性病患者，对于诊断不明确的患者社区提供转诊服务，上级医院与社区医院的双向转诊模式更加完善，作用更加突出。在这一过程中，受益的不仅仅是患者个人，社区的医生也能获得与大医院专家交流和学习的机会，对于提高社区医务人员整体的业务能力和素质非常显效。

再次，实施收支两条线之后，社区卫生服务中心定期在街道给居民进行健康教育，普及慢性病知识，使得社区医院与居民的关系更加融洽。提供公共卫生服务的重要目的是以健康教育和慢性病管理为切入点，提高居民的健康观念，改变居民的健康行为和生活方式，最终对居民的健康水平发生根本性的影响。

总之，收支两条线改革在提高居民的慢性病知识知晓方面有积极的作用。

1 Trochim WMK.Advances in quasi－experimental design and analysis［M］.San Francisco:Jossey－Bass，1986.

2 Zhang J，Yu KF.What's the relative risk?A method of correcting the odds ratio in cohort studies of common outcomes［J］ .JAMA，1998，280:1690－1691.

3 詹姆斯·H·斯托克.计量经济学［M］.上海:上海三联书店，2009.