社区慢性病患者治疗满意度及服务利用状况研究

郑轶玲，华思敏，戴俊明

慢性病在我国已成为威胁城市人口的主要死因［1］。高血压、糖尿病2008年在中国城市人口中的患病率已达132.0‰和40.4‰，近年来呈上升态势［2］。高血压与糖尿病的特点不仅是病程长、疾病医疗负担重［3］，而且是诱发脑卒中、肾病、冠心病等其他严重疾病的重要危险因素之一。国内外经验表明:社区防治是慢性病防治的最根本途径，也是最有效的方法［4］。近年来上海也将社区作为慢性病防治的主战场［5］，随着上海市“1560”就医圈的基本形成，健全的社区卫生服务网络使市民在家里或家门口就能享受到诊断明确的慢性病的诊疗服务［6］，并致力于构建改善上海市民就医状况和提高就医满意度的新型特色医疗卫生服务模式(“54321”模式)［7］。同时也应关注到在实施过程中，患者普遍反映的慢性病药品供应不足和频繁重复就医的现象。本次调查了解分析了社区慢性病患者对现行医疗管理模式下的社区慢性病治疗的满意度、服务利用情况及其影响因素，为完善医疗相关政策提供有价值的依据和建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2010年8月，在某区的三级医院和社区卫生服务中心中，采取分层抽样的方法，选取了1家三级医院和2家社区卫生服务中心作为样本采集地点。对于前来该点就诊的高血压、糖尿病患者，采用方便抽样方法，选取560名作为本研究对象。

1.2 调查方法 参照国外全科医生服务满意度调查问卷，设计慢性病患者治疗满意度调查问卷并进行调查。问卷包括患者基本信息、满意度评价及开放性建议等部分。满意度选项采用Likert 5级标度法给予相应的分值，即非常满意5分、比较满意4分、基本满意3分、不满意2分、很不满意1分［8］。以通过培训合格的临床医学专业实习学生作为调查员，以不记名方式，对调查对象进行面对面调查，采用统一的方式询问，现场填写调查表，对于调查对象无法自主完成者，由调查员帮助通读问卷完成调查。

1.3 定义 (1)高血压控制率:为被医疗卫生机构明确诊断的高血压，近1个月内采用规律服药，本次就诊测量血压收缩压＜140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且舒张压＜90 mm Hg的患者人数占被调查的高血压患者总数的比例［9］。(2)糖尿病控制率:为被医疗卫生机构明确诊断的糖尿病，近1个月内采用饮食控制、规律服药或胰岛素注射等治疗方式，本次就诊测量空腹血糖＜7.0 mmol/L、餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L的患者人数占被调查的糖尿病患者总数的比例［9］。(3)满意率:对评价项目给分大于3分的人数 (即非常满意、比较满意的人数)占总回答人数的比例。其中，总体满意率是患者对该就诊治疗点总体治疗服务的满意度评价，按上述满意率折算方法获得的满意率指标。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.1软件建立数据库，进行数据录入，并完成逻辑检错。采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以 ()表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。多因素分析采用逐步Logistic回归前进法 (采用前进LR法，显著性检验水准为0.05，剔除水准为0.10)，多分类变量分析中引入哑变量进行分析。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况 共调查高血压、糖尿病患者560人，其中男251人，女307人。年龄25～95岁，平均 (69.19±9.81)岁。单纯高血压者335人，占60.0%;单纯糖尿病者83人，占 14.9%;高血压合并糖尿病者140人，占25.1%。患者病程1～50年，平均 (14.19±10.48)年。具体见表1。

2.2 服务利用情况

2.2.1 就诊频率 有81.9%的患者2周内至少就诊1次，就诊社区卫生服务中心的频率明显高于就诊三级医院，分别为86.3%、71.1%。其中，每周就诊1次以上者社区卫生服务中心为43.4%，三级医院为17.0%。说明社区存在更多的频繁就医现象。

2.2.2 就诊目的 有85.4%的患者就诊目的是配药。特别值得重视的是三级医院门诊中有76.7%的患者就诊也是为了配药，影响到其应有作用的发挥。

表1 调查对象的基本情况Table 1 General information of the samples

2.2.3 就诊地点选择原因 选择三级医院和社区卫生服务中心就诊的第一位原因都是方便 (分别为56.9%和84.2%)。

2.2.4 病情控制率 三级医院和社区卫生服务中心就诊患者的病情控制率分别为32.5%、39.2%，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.3 治疗满意度

2.3.1 总体满意度 对于糖尿病、高血压的总体治疗服务评价，约84%的患者对抽样治疗点的治疗服务选择了满意和非常满意选项。

2.3.2 指标间比较 治疗各环节满意率中，患者对路程便捷、医疗水平及治疗效果的满意率较好;满意度最低的三项都与药品相关，分别为药费控制、配药量和药品供应。在不满意的主要原因分析中发现，37.6%的患者认为所供高血压药品品种不全，配不到需要的药;45.4%认为药价过高;10.3%认为药品供应时有时无，不能持续长期供应。

2.3.3 机构间比较 对照比较三级医院和社区卫生服务中心，从满意度评分来看，两组在药费控制、配药量、心理疏导、检查项目、路程便捷这五项间的差异有统计学意义 (p＜0.05)。从满意率来看，两组在医疗水平、路程便捷、检查项目、配药量这几项间的差异有统计学意义 (p＜0.05)。其中社区卫生服务中心在心理疏导、检查项目、医疗水平方面的满意度低于三级医院，因此应加强这些方面的重视程度及技术水平;在路程便捷程度、药费控制、配药量方面，社区卫生服务中心的满意度高于三级医院。具体见表3、4。

表3 慢性病患者的满意度情况Table 3 The satisfaction of chronic disease patients

表2 就诊利用情况〔n(%)〕Table 2 Treatment utilization

表4 慢性病患者的满意度评分 (，分)Table4 The satisfaction scores of chronic disease patients

表4 慢性病患者的满意度评分 (，分)Table4 The satisfaction scores of chronic disease patients

社区卫生服务中心 三级医院 t值 P值3.73±0.60 3.86±0.50 2.624 0.092治疗效果 3.67±0.61 3.77±0.53 1.793 0.074病情熟悉 3.57±0.97 3.56±0.85 0.088 0.930路程便捷 4.21±0.69 3.51±0.97 －8.266 ＜0.001检查项目 3.54±0.57 3.70±0.52 3.291 0.001心理疏导 3.49±0.66 3.62±0.76 1.970 0.049行为指导 3.56±0.68 3.64±0.76 1.174 0.241药品供应 3.38±0.79 3.38±0.79 －0.070 0.944医药费用 2.73±0.90 2.42±0.90 －3.661 ＜0.001配药量 2.95±0.95 2.62±0.93 －3.720 ＜0.001总平均分医疗水平3.48±0.41 3.41±0.37 －1.879 0.061

2.4 治疗满意度的影响因素分析 采用非条件Logistic回归模型分析，将总体满意度作为因变量 (重新赋值:加权平均各环节满意度，将大于3分定义为1，小于或等于3分定义为0)。以病种、就诊单位、经济状况、健康状况、性别、就诊单位、病程为自变量。最终进入模型的有病种、就诊单位、经济状况、健康状况。结果发现:高血压患者的满意度高于糖尿病患者;社区卫生服务中心就诊患者的满意度明显高于三级医院;自评经济状况越好，满意度越高;自评健康状况越好，满意度越高。具体见表5。

2.5 服务利用度的影响因素分析 针对过度利用卫生人力资源、频繁就医的现象，采用非条件Logistic回归模型，以就诊频率作为因变量 (重新赋值:将频率小于或等于2周1次的定义为0，大于2周1次的定义为1)。引入自变量:年龄、自评健康状况、便捷程度、接受到社区随访与否、配药可服天数、经济状况、文化程度、病情控制情况、治疗效果、医生医疗水平、就诊地点。结果发现，就诊频率与配药可服天数、就诊地点、年龄、自评健康状况、病情控制情况、获得随访有关。即配药可服天数少，自感健康状况差，病情未控制，接受社区随访，使就诊频率增加;年龄60～70岁，在社区卫生服务中心，更易出现频繁就医。具体见表6。

表5 慢性病患者满意度的影响因素分析Table 5 Analysis of influencing factors for the satisfaction of chronic disease patients

表6 就医频率的影响因素分析Table6 Analysis of influencing factors of out－patients visit frequency

3 讨论

3.1 提高药品相关满意度 对于高血压、糖尿病这类慢性病，除非药物治疗 (合理饮食、运动等)手段运用外，长期服药控制血压、血糖水平，是控制慢性病及其并发症出现的最基本与最重要的干预手段［10－11］。根据2007版《欧洲高血压治疗指南》建议，高血压采用联合治疗方式，多种降压药物联合使用更为有效［12］。因此，解决药品满意度的问题，对于保护慢性患者群体的健康很是必要。第一，保持慢性病基本药品供应的长期持续性。维护相关常见药供应链的畅通，针对缺药情况有效调配，加快补给速度，避免患者因缺药而停止用药情况的发生，同时也可减低患者因供应不足换用新药，产生不适或不良反应的几率。第二，尽可能丰富药物品种。建立服务中心间、与医院间慢性病药品传递、信息沟通网络，合理进行不同类型药物的配比供应。减少患者“跑多家服务中心才能配齐药”的情况的发生。

3.2 加强社区卫生提供的心理疏导、检查项目服务 社区医生在慢性病管理过程中，需要更好地开展健康教育工作。应该积极利用对患者长期诊疗的动态健康信息，通过有效沟通、心理疏导，来更有效地影响患者的心理和治疗行为的改变［13］，提高对社区医生的信赖感，也提高此环节的治疗满意度。在慢性病检查项目方面，可以提供常规化、更为便民的检查，有助于患者进行日常监测。同时，试行一定范围内人群中的慢性病早期筛查，有利于慢性病的早发现、早预防、早治疗，提高人群对社区慢性病服务的满意度。

3.3 关注过度利用卫生资源、频繁就医 本研究结果显示:患者中存在过度就医问题。单次配药额度的限制是造成过度就诊的最主要原因。从卫生人力资源的角度看，频繁的就诊配药，浪费了医生的宝贵时间和精力，特别是对于三级医院的专科医生，占用了应当从事临床治疗和科研的时间，也占用了其他患者看病的机会。从患者角度看，也是因为相关配药限额而非意愿性的被动增加就诊频率。

对于医保对单次药费额度的规定可以加以改进。一方面，可以改单次就诊限额为规定时间间隔长度内药费限额，使患者“少跑一次，多配一次药”。另一方面，对于确诊需长期服药控制病情的慢性病患者，尤其是患多种慢性病者，适当放宽单次药费额度。在达到总量控制的基础上完善控费机制，避免简单僵化的管理。

3.4 加强对特征人群的服务 本次结果显示，经济状况差、健康状况差的患者相对慢性病治疗满意度较低。提示今后在开展慢性病社区常规化治疗时应关注这些人群的治疗需求［14］。可以在临床实践过程中更深入了解特征人群的差异化治疗需求，从而针对不同人群进行个性化、人性化的诊疗服务。

综上所述，为提高对患者服务的满意度，需要完善医保费用控制的相关政策，保证社区慢性病基本药物供应的持续性和可及性。这不仅可提高患者满意度，也能解决慢性病患者频繁就医的现象。

1 2010中国卫生统计年鉴 ［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010.html.

2 钱岳晟，傅华，朱鼎良，等.上海市人群高血压流行病学特点及变化趋势 ［J］.上海医学，2004，27(6):376－377.

3 陶丽丽，陈开红，韩晓燕.北京市某区社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析［J］.中国全科医学，2011，14(12):3959.

4 孙泰陵.社区慢性病综合管理防治实践 ［J］.中国全科医学，2010，13(6):1726.

5 上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划 (2001年—2015年) ［EB/OL］ .http://www.hpwj.sh.cn/hpwj/zcfg/ghjhl/userobject1ai2181.html.

6 鲍勇，杜学礼，邹鹿鸣，等.上海市居民就医流向分析及政策建议［J］.上海交通大学学报，2010，30(8):948－952.

7 鲍勇，刘威，彭慧珍，等.上海医疗保险现状问题和发展建议［J］.中华全科医学，2008，6(8):771－772.

8 刘丽娟，郭强.病人满意度及其影响因素研究［J］.解放军医院管理杂志，2004，11(5):427－428.

9 苏宁，王亚东，陈琦，等.北京市城区高血压和糖尿病患者社区管理现状 ［J］.中国公共卫生，2010，26(7):900.

10 中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南——高血压的治疗 ［J］.中国循环杂志，2001，16(5):390－391.

11 谢锦桃，刘军，周盛鹏，等.美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南解读 ［J］.中国全科医学，2009，12(8):1465－1467.

12 胡大一.2007年ESH/ESC高血压治疗指南——联合治疗是提高高血压控制率的重要策略［J］.临床荟萃，2007，22(23):1673－1674.

13 葛彩英.北京市方庄社区慢性病管理情况调查［J］.中国全科医学，2011，14(2):426.

14 乔磊，刘巍，陈琦，等.北京市社区居民卫生服务利用及满意度调查［J］.中国公共卫生，2010，26(7):916－917.