市场机制下基层卫生机构的行为轨迹分析

徐竞然，傅鸿鹏

基层卫生机构是提供基本医疗和基本公共卫生服务的载体，但是由于种种原因，我国绝大多数地区对基层卫生机构的经费补偿不足，部分基层卫生机构被迫自己开拓市场，尽力以市场化的方式来开展业务，并由此导致了一系列的问题。本文按照经济学的基本理论，分析市场环境下基层卫生机构的行为轨迹，以求能为改善基层卫生工作提供依据。

1 基层卫生服务包含的产品类型和收益

基层卫生服务包括了公共、准公共产品和私人产品两类项目。无论哪一类服务的收益都包括经济收益和非经济收益。经济收益主要是政府的财政拨款和收费补偿中扣除服务成本的部分，非经济收益则指的是机构本身的知名度和影响力等无形资产的增加。在政府对基层卫生服务投入能力不足或者社区提供公共产品的成本比较高的情况下，基层卫生机构开展公共产品类服务带来的主要收益就是非经济收益，即改善自身的形象、增加影响力。但是从另外一个观点来看，改善形象可以带来就诊人数的增加，带来间接经济收益，起到类似广告宣传的促进作用。所以，如果这种间接收益非常大的话，即使公共产品类服务没有任何直接经济收益，基层卫生机构也自然会致力于公共产品的提供上。

由此我们可以得到在经济效益不明显的情况下，基层卫生机构开展公共产品类服务，如糖尿病防治等任务时，各类服务之间的相互关系示意图 (见图1)。

图1 完全市场化环境中社区公共产品类服务落实机制示意图Figure 1 Mechanism to provide public good in market

2 私人产品类服务开展情况

卫生服务的一个显著特点就是可以分为未认识到的需要和认识到的需要，只有认识到的需要才能转化为卫生服务需求。由于患者对医学知识的缺乏，难以认识到很多客观存在的卫生服务需要，无意中带来身体健康的损害，甚至发展成大病和重病。实际上，只要能够提高居民的健康意识和保健知识水平，这些未认识到的需要转化成现实的需求应该没有困难。有文献报道，我国农村地区居民具有对防疫的正确认识高达97.8%。对于预防接种保偿合同服务、专门照顾老人的服务、专门照顾产妇的服务等防保项目认为不需要的仅分别占11.1%、22.7%和28.1%，有52.0%的居民觉得需要“看病和健康方面的知识”［1］。

对于社区而言，这组数字在一定程度上说明了我国卫生服务领域里潜在的需要量是惊人的。尽管私人产品类服务一直是基层卫生机构开展的重点，但在实际中，社区在私人产品类服务提供方面并没有很好的落实，从理论上社区应当能够分流60%～80%的常见病、多发病、慢性病的常规诊疗。但是现实中，相当一部分社区并没有在合理分流患者方面发挥出应有的作用。基层卫生机构提供私人产品的行为落实示意图见图2。

图2 基层卫生机构提供私人产品的行为落实示意图Figure2 Mechanism to provide private good of primary health facility

3 公共产品类服务开展对机构运行的影响

提供公共产品和准公共产品属于政府的职能。因此，如果政府不能有效履行职责，比如拨款不足，那么基层卫生机构就有充分的理由减少公共产品的提供，基层卫生机构也必然是以提供医疗、检验等私人产品为主要任务。在这种条件下研究基层卫生机构的发展实质上就是研究如何把私人产品类服务开展得更好，同时带动公共产品类服务落实的问题。但是，政府即使切实履行了这一职责，对于基层卫生机构来说，其本身的经营机制也会对这些公共产品的具体落实产生很大的影响，经营不善必然带来高成本，而高成本又会反过来引起公共产品类服务的难以落实，所以针对提供公共产品的具体方式也是需要深入研究的问题。

在示意图1中我们没有考虑政府对社区提供公共、准公共产品类服务给予的各种政策支持，也没有涉及基层卫生服务落实中的核心问题:公共产品类服务的直接经济补偿问题，以及由此而必须考虑的价格问题。我们从下面三点分别讨论:

3.1 假设1:政府不予公共产品经济补偿 如果公共产品类服务不能够得到补偿，从整体上考虑，基层卫生服务的私人产品类服务就必须能保证在获得开展公共产品类服务之前的平均利润的水平之上，至少能补偿开展公共产品类服务的成本。而在这种情况下补偿开展无偿服务的成本只有两种途径:价格上涨或者增加服务量。

鉴于基层卫生服务的价廉原则，采用上浮私人产品价格来补偿公共产品类服务的补偿方式显然与之冲突，不仅如此，上浮价格还会抑制医疗类的需求，给开展基层卫生服务带来适得其反的效果。而且在价格政策既定的情况下，基层卫生机构自身没有能力自行上调价格。因此必然而且合理的可行补偿途径就是后一种:提供公共产品吸引“人气”，进而带来私人产品服务量上升带来利润，也就是通过提高私人产品类项目的利用效率来提高利润。

我们把公共产品类服务的利润率定义如下:公共产品类服务的利润率

当公共产品类服务的利润率小于0时，意味着私人产品服务量增加带来的利润难以弥补开展公共产品类服务的成本。基层卫生机构必然难以在这个利润率水平上持续提供公共产品。

当公共产品类服务的利润率大于0而小于私人产品类服务的利润率时，意味着私人产品服务量增加带来的利润可以在弥补开展公共产品类服务的成本基础上略有盈利。基层卫生机构有能力在这个利润率水平上持续提供公共产品，但是由于开展公共产品类服务的利润率小于私人产品类服务，基层卫生机构会优先选择开展私人产品类服务，尤其是在资源既定且面临两者选一的情况下。

当公共产品类服务的利润率大于私人产品类服务的利润率时，意味着由于公共产品类服务的开展带来的私人产品服务量增加进而带来的利润非常高。在这种情况下，基层卫生机构提供公共产品的动机将非常的强烈。即使没有政府的支持，基层卫生服务也会自然的得到落实。但是从目前基层卫生服务的开展状况来看，这种假设很难成立。

3.2 假设2:政府补偿开展公共产品类服务的成本 当政府补偿了开展公共产品类服务的成本时，根据上面的公式推断，也就是保证了公共产品类服务的利润率至少大于0。社区至少具备在开展私人产品类服务的同时兼顾开展公共产品类服务的动力。

同时政府对社区的补偿方法也会成为刺激社区开展公共产品类服务的主要方式，如果公共产品类服务的利润率仍然小于私人产品类服务的利润率，那么在考核机制不健全的情况下，社区会利用机制的不健全，通过减少公共产品类服务的供给使得开展公共产品类服务的利润率接近于私人产品类服务的利润率，达到在开展两类服务的资源配置上基本相同。

3.3 假设3:政府超额补偿开展公共产品类服务的成本 这种情况下，对于社区来说，公共产品和私人产品的界限消失了，由于两者具有大体相同的利润率，社区在开展服务时难以对其进行优先次序的排列，在自身资源相对于业务量不足的情况下，社区要么增加自身的资源总量，要么提高资源的利用效率，偏废的状况不会出现。

4 基层卫生资源配置调整规律分析

4.1 内部流动 基层卫生机构内部，资源是在权衡各类服务的利润率时不断流动的。在没有政府行政干预的情况下，社区会把有限资源配置在利润率大的项目中。当公共产品类服务的利润率小于纯私人产品类服务的利润率时，资源就会从公共产品类项目中流失，保留在提供公共产品类项目中的资源必定是在满足了私人产品类服务对资源需要后仍然有余的部分。即使是这一部分资源，在公共产品类服务的利润率很低的情况下也会逐渐减少公共产品类服务，直到公共产品类服务的利润率接近于零，此时社区基本终止提供公共产品类服务。基层卫生服务的相应工作人员要么转向其他功能的开展，要么把精力和时间投入到与此项功能无关的活动中去。

4.2 向外流动 一般情况下资源尤其是其中的人力资源跨部门流动会受到本身条件的限制而很难进行。但是如果基层卫生机构在现有功能之外找到了一个服务项目，这个新增项目的利润率介于私人产品类服务和公共产品类服务之间，那么社区的资源在满足了提供私人产品的所需之后继续流动的方向就不会是提供公共产品，而是这一个新增项目。在这种情况下就出现了社区资源的向外流动。社区提供公共产品类项目的动力会进一步削弱。

4.3 对闲暇价值的判断——公共产品类服务的终止点 在经济学中，“闲暇”本身是具有价值的［1］，不同的人对其所做的价值判断不尽相同。当单位时间内提供公共产品类服务带来的利润等于或低于基层卫生人员对单位时间的闲暇所做的价值判断时，社区就处在停止开展公共产品类服务的临界点上了。

5 结论

由于基层卫生服务中包含着大量的公共、准公共产品，在缺少适当的经济激励下其整体业务的开展必然会受到扭曲，从根源上而言不具有完全落实其所承担的功能的动力和机制［2］。研究表明，新医改之前，那些生存得比较好的基层卫生机构之所以生存得比较好只是充分地开展了医疗检验等盈利较大的项目［3］。新医改加强基层公共卫生服务项目投入，从根本上解决了基层开展公共卫生服务的动力问题［4］，是符合经济学规律并应继续坚持的。

1 舍曼弗兰德，艾伦C古德曼，迈伦斯坦诺.卫生经济学［M］.北京:中国人民大学出版社，2004.

2 朱坤，谢宇，栗战强.社区卫生服务管理体制面临的挑战分析［J］.中国卫生政策，2011，4(8):38－43.

3 郝模，张勇，罗力，等.促使基层卫生服务可持续发展的政策研究综述［J］.中国医院管理杂志，2001，21(9):14－15.

4 王磐石，杨抄，李善国，等.上海市促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施策略［J］.中华医院管理杂志，2011，27(7):548－550.