创伤后三尖瓣关闭不全法医学鉴定1例

刘 莉，赵 敏，刘 勇，刘慧芝，张 奎，余 舰

（遵义医学院法医学系，贵州 遵义 563003）

创伤后三尖瓣关闭不全法医学鉴定1例

刘 莉，赵 敏，刘 勇，刘慧芝，张 奎，余 舰

（遵义医学院法医学系，贵州 遵义 563003）

法医学；事故，交通；三尖瓣闭锁不全

1 案 例

1.1 案情摘要

某男，42岁，某年3月10日驾驶客车与货车相撞受伤，当即感胸部疼痛，伴呼吸困难，无昏迷、恶心、呕吐等表现。遂在当地医院就诊，胸部CT检查结果示：左侧气胸、双肺挫伤、双侧胸腔积液及心包腔积液。给予抗感染等对症治疗后呼吸困难有所缓解。为进一步治疗，3月13日转入上级医院，入院急诊心脏彩超检查结果示：右心房、右心室稍增大，三尖瓣局限性反流，心包腔少量积液。胸部CT检查结果示：双肺挫伤、双下肺不张及双侧胸腔积液。心电图检查结果示：窦性心动过速。动脉血气分析检查结果示：SO296%。遂以“心脏钝挫伤、双肺挫伤伴双侧胸腔积液”收入院。既往史：平素体健，既往无手术史，否认肝炎等传染病史，无粉尘、毒物、放射性物质接触史。经治疗后双侧胸腔积液好转，但呼吸困难依然存在。3月20日复查心电图结果示：窦性心律、Ⅰ度房室传导阻滞。4月7日复查心脏彩超结果示：右心房、右心室增大，三尖瓣稍增厚，开放正常，关闭时前瓣尖脱垂、可见约0.54 cm缝隙，三尖瓣上见重度反流，余各瓣膜形态、活动度正常；室间隔中部与左心室后壁下段可见条索样回声（假腱索）；心包腔少量积液。遂于4月11日行三尖瓣成形术，术中见右心房、右心室明显增大，三尖瓣前瓣腱索与乳头肌连接处断裂2处，三尖瓣重度关闭不全，予行自体心包加固撕裂处及腱索断端缝合，术后三尖瓣成形良好，15d后临床痊愈出院。出院时心率85次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿，复查胸片及血常规等未见异常。

1.2 法医学鉴定

被鉴定人步入检查室，神清语畅，自诉平日无不适症状，重体力活动时仍感心慌、乏力、气促。查体：呼吸平稳，心率正常、律齐，心脏听诊未闻及杂音，心功能Ⅰ级。依照GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.9.5d）条之规定，上述损伤后遗留心功能Ⅰ级的后遗症已构成九级伤残。

2 讨 论

创伤后心脏瓣膜损伤是一种较为罕见的损伤，多发生于交通伤，主要由非穿透性胸部钝性损伤致腱索、乳头肌及瓣叶断裂引起瓣膜器质性关闭不全。据统计，该损伤表现为前叶腱索断裂占41.9%，乳头肌断裂占27%，瓣叶撕裂占14.8%[1]。三尖瓣紧贴胸骨背面，易受胸骨横向挤压，而三尖瓣前叶所处的位置和瓣膜下结构的特点则使其比另外两个瓣叶更易受到损伤。通常三尖瓣损伤后临床症状可不典型，容易被其他合并伤症状掩盖而漏诊，因而涉及外伤与瓣膜损伤的因果关系法医学鉴定。

目前普遍公认的三尖瓣损伤机制为：处于舒张末期的右心室，由于肺动脉瓣和三尖瓣均已关闭，此时右心室内充满血液，当高能量钝性撞击时会导致右心室内压力骤增，对瓣膜和瓣下结构（腱索和乳头肌）产生强烈的牵拉作用，通常会引起瓣叶及其瓣下结构挫伤或撕裂[2]。当一侧或两侧乳头肌或腱索断裂时，可出现右心功能不全的临床症状，如疲惫乏力、周围性水肿、呼吸困难、颈静脉怒张、胸骨左缘第3～4肋间闻及全收缩期杂音等，甚至出现房颤、急性肝功能衰竭、心包填塞等表现；但有时由于三尖瓣损伤后血流动力学尚稳定，可被患者耐受，在损伤初期症状缺乏典型性，而瓣叶本身的损伤或者瓣叶周围的撕裂会因心脏杂音出现较晚、病症隐匿，在早期难以被发现[3]。

本案被鉴定人既往体健，无心肺疾病史，无粉尘、毒物、放射性物质接触史。此次车祸为客车与货车相撞的交通事故，具备高能量冲击伤的条件，被鉴定人在损伤当时即感胸痛及呼吸困难，在当地医院治疗的3d内呼吸困难未见好转。转入上级医院后，仅心脏彩超检查提示轻度异常，未发现较有价值的临床表现，至伤后近1个月，心脏彩超检查提示病情有所进展，表现为三尖瓣脱垂、并有重度反流征象，从而明确诊断并行手术治疗，术中未发现可引发三尖瓣关闭不全的原发性疾病，手术直视下见三尖瓣前瓣腱索及乳头肌连接处断裂2处。故分析认为，本例可排除自身疾病及先天性畸形所致的三尖瓣关闭不全，可以认定为交通伤直接导致三尖瓣关闭不全，因此，其伤后临床症状、体征的演变可用创伤后三尖瓣关闭不全导致心功能不全来解释，进一步佐证创伤后三尖瓣关闭不全的临床诊断。

笔者认为，针对胸部高能量的撞击伤，临床上除了需考虑胸骨、肋骨及肺的常见损伤外，还应结合相应的辅助检查方法密切关注心脏及其瓣膜功能的变化。因为创伤后心脏及其瓣膜的损伤，尤其是三尖瓣损伤可因瓣膜关闭不全导致长期右心室容量负荷增加、室间隔移位，继而引起左心室形态改变，最终会导致心肌不可逆性损害。目前普遍认为，创伤后三尖瓣关闭不全若及时手术治疗，心功能可恢复为Ⅰ级[2]。本例创伤后三尖瓣关闭不全于伤后1个月经手术治疗后，心功能已恢复为Ⅰ级，经鉴定，构成九级伤残。

[1]杨新伟，王志农.创伤性三尖瓣关闭不全的外科治疗[J].国际心血管病杂志，2009，36（1）：50-52.

[2]Lin SJ，Chen CW，Chou CJ，et al.Traumatic tricuspid insufficiency with chordae tendinae rupture：a case report and literature review[J].Kaohsiung J Med Sci，2006，22（12）：626-629.

[3]侯晓彤，孟旭，周其文，等.外伤性三尖瓣关闭不全的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21（2）：85-87.

2011-10-12）

（本文编辑：王亚辉）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.025

1004-5619（2012）02-0149-02

刘莉（1980—），女，河北唐山人，硕士，讲师，主要从事法医学教学、科研和鉴定工作；E-mail：flywind3352@sina.cn