骶管灌注治疗后发现脊髓栓系综合征医疗纠纷1例

程亦斌，施燮民

（1.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063；2.富阳市公安局刑侦大队，浙江 富阳 311400）

骶管灌注治疗后发现脊髓栓系综合征医疗纠纷1例

程亦斌1，施燮民2

（1.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063；2.富阳市公安局刑侦大队，浙江 富阳 311400）

法医学；神经管缺损；骶管；医疗纠纷

1 案 例

张某，女，66岁，2005年10月26日，因右臀部疼痛伴右下肢酸困、麻木感2个月至某职工医院就诊，诊断为右侧梨状肌综合征可疑、腰腿痛待查及腰椎退行性变等，予骶管灌注治疗。在灌注过程中，张某出现恶心、神志模糊及双上肢间断性抽搐等症状，继而出现双下肢无力、大小便障碍及尿路感染等。2006年3月3日，转至某大学第一附属医院经MRI检查后诊断为脊髓低位栓系并脊髓纵裂畸形、骶管囊肿。同年4月6日，又转至某武警总院，诊断为马尾圆锥综合征、脊髓低位栓系并脊髓纵裂畸形。现张某自诉下肢活动、感觉障碍并大小便障碍，认为某职工医院在诊疗过程中存在过错，诉至法院要求赔偿。为正确审理此案，某区人民法院委托本所鉴定中心对张某在某职工医院治疗期间，经治医院在诊疗过程中是否存在医疗过错；若有过错，其与张某目前的不良后果之间是否存在因果关系，以及过错参与度进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2005年10月26日张某因“右臀部疼痛不适伴右下肢酸困感2个月，骶管灌注中发生恶心、呕吐5min”入住某职工医院。现病史：5min前，患者因患“右侧梨状肌综合征”，门诊予骶管灌注2%利多卡因针5mL、曲安奈德针50mg、维生素B1针1.0、维生素B12针5mg及注射用水20mL，共60mL治疗。推入药物45mL时出现恶心、非喷射性呕吐两次，并诉头晕不适，立即停止灌注治疗，静滴5%葡萄糖加维生素C针3.0及10%氯化钾10 mL后明显缓解。查体：P 120次/min， R 24次/min，BP 20.0/9.33 kPa（150/70 mmHg）。神志模糊，精神差。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球水平方向震颤。双上肢间断性抽搐，肌张力稍高，四肢肌力检查不配合，双下肢无明显自主抽动。各关节被动活动自如，下肢腱反射减弱，余神经生理反射存在，双侧病理征阴性。入院后经药物治疗后神志渐清楚。脊柱、四肢活动自如，四肢肌力、肌张力正常，神经生理反射存在，病理反射未引出。会阴部及肛周皮肤感觉稍减退。予留置导尿至同年12月6日，期间并发尿路感染，于2006年3月3日自行出院。出院诊断：右梨状肌综合征，药物过敏反应，2型糖尿病，尿路感染。

2006年3月3日—16日入住某大学第一附属医院肾内科。主诉：排尿不适4个月，间断发热20d，加重4d。查体：精神差，高热面容，皮肤灼热；腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，腹水征（－）；左肾区叩击痛（+）。入院后予抗感染、降糖药物治疗，出院时患者尿检无异常。出院诊断：泌尿系统感染，2型糖尿病。

2006年3月16日至30日入住某大学第一附属医院神经内科。主诉：双下肢无力、骶尾部痛及小便障碍5个月余。查体：四肢肌张力对称，双上肢及右下肢肌力5级，左下肢肌力5－级。胸5以下痛觉减退，两上肢腱反射活跃，两膝反射亢进，跟腱反射未引出，肛门反射消失，病理征阴性。3月16日胸腰椎MRI片提示胸髓位置、形态异常改变，多为脊髓栓系所致，胸12椎体内异常信号灶，考虑为血管瘤；脊髓低位、栓系并脊髓纵裂畸形，椎管囊肿。入院后予营养神经、活血扩血管等治疗后病情好转出院。出院诊断：脊髓低位栓系并脊髓纵裂畸形，骶管囊肿，泌尿系统感染，骶管灌注治疗后。

2006年4月6日—25日入住某武警总队医院。主诉：双下肢及骶尾部疼痛、麻木伴小便障碍6个月余。查体：神清，眼震（－）。骶尾部见毳毛，骶骨结节处见两处皮肤缺损。弓形足，四肢腱反射活跃，以左侧为著，右侧肢体感觉减退，四肢肌张力不高，肌力正常。入院后给予活血化瘀、营养神经等对症治疗后症状明显好转。出院诊断：马尾圆锥综合征，脊髓低位栓系并脊髓纵裂畸形，骶管囊肿，泌尿系统感染，痔疮。

2007年6月27日某大学第一附属医院肌电图检查摘录：神经源性病变（腰5、骶1及以下骶髓部分损害）。

2007年7月19日某大学附属医院肌电图检查摘录：骶1～2神经根轻度损害。

敏感API包括涉及窃取用户隐私行为的高危函数接口，通过这些函数的调用，程序可以直接或间接地获取一些敏感数据。本文通过对应用程序反编译之后的中间代码进行提取，整理出53个调用次数较多的敏感API，其中部分API如表1所示。

2 法医学鉴定

2.1 体格检查

神清，拄双拐跛行步入检查室，对答切题，检查合作。内裤中衬有卫生纸，肛门周围见痔疮皮赘，有不规则状色素沉着。直肠指检及肛门括约肌检查基本正常。右大腿周径（髌骨上缘上15.0cm处）为42.3cm，右小腿周径（髌骨下缘下15.0cm处）为27.4cm；左下肢相应处周径分别为41.5 cm、27.5 cm。四肢各关节活动可，肌力5级，肌张力正常。双侧直腿抬高试验及加强试验（-）。脐下8 cm范围内皮肤触痛觉减退。双上肢皮肤触痛觉对称、存在，双下肢皮肤触痛觉存在，皮温正常。神经生理反射对称存在，病理征未引出。

2.2 法医阅片

2005年10月26日骨盆及右髋关节正位X线片2张示：未见明显骨折及脱位征象，局部骨质呈增生性改变。

2006年3月16日、11月26日胸腰椎MRI片4张示：脊髓纵裂，腰5椎体上缘平面硬膜囊前后壁T1WI见细线样低信号影，脊髓圆锥位置下移至骶2水平，骶4水平见骶管囊肿呈长T1、长T2信号改变，符合脊髓低位栓系综合征影像学特点，脊髓纵裂畸形。

2.3 鉴定结论

某职工医院在对被鉴定人张某实施的诊疗过程中存在医疗过错，其与张某治疗后出现的一系列临床表现并因此多次住院治疗之间存在因果关系，参与度拟为50%；该过错亦与张某目前的不良后果之间存在一定的因果关系，参与度拟为15%。

3 讨 论

被鉴定人张某以“右臀部疼痛不适伴右下肢酸困感1周”至某职工医院就诊，诊断为右梨状肌综合征等。在骶管灌注过程中，张某出现恶心、非喷射性呕吐、神志模糊及双上肢间断性抽搐等表现，继而出现双下肢无力及大小便障碍等，经持续导尿后并发尿路感染。

梨状肌综合征的治疗分为手术与非手术治疗。绝大部分患者均可采用局部封闭、肌注、理疗、中草药及针灸等非手术治疗。只有当明确诊断而经非手术治疗无效时，才考虑采取手术治疗。

硬膜外腔药物疗法源于西医的硬膜外腔神经阻滞，即将一定的药物注入硬膜外腔，根据不同的药效发挥相应的治疗作用。早在1901年法国学者Sicard和Catnerime首次使用硬膜外封闭治疗腰腿痛并对骶管注射疗法作了介绍[1]。1953年Liveret等首先采用硬膜外腔注射氢化可的松治疗腰椎间盘突出症。由于该疗法疗效肯定、操作方便、安全，已被广泛应用于治疗腰椎间盘突出症。1978年国际腰椎研讨会上认为硬膜外类固醇药物注射对于腰腿痛患者的治疗是最有效的方法[2]。

骶管灌注疗法的主要机制：药物经骶管进入硬膜外腔，在硬膜外间隙迅速向上扩散到病变部位，直接作用于髓核，渗透到神经根周围。临床上主要应用的药物及其作用机制：（1）利多卡因除解痉镇痛外，还有抗感染和消除患肢麻木及酸胀作用；（2）类固醇可减轻血管扩张并降低毛细血管通透性，减少炎症浸润性组织反应；（3）维生素类药物可增加对组织的能量供应和对致痛因子的抵抗力，保持神经纤维功能的完整性；（4）大剂量生理盐水快速输入后可使粘连的神经根与硬膜外腔壁及突出的椎间盘组织钝性分离，并使之悬浮于液体之中，亦可使受牵拉的神经纤维复位。

脊髓栓系综合征是由于各种先天或后天原因引起脊髓或圆锥受牵拉，产生一系列神经功能障碍与畸形的综合征[3]。一般根据临床表现出现的时间常将其分为儿童型和成人型。由于脊髓受牵拉多发生在腰骶髓，患者常合并各种先天畸形（本例合并脊髓纵裂畸形等），引起圆锥异常低位，故又称低位脊髓。MRI检查是目前公认最佳的诊断脊髓栓系综合征的方法。而手术则是治疗脊髓栓系综合征的唯一手段。由于脊髓栓系综合征病人出现症状的时间、各种症状的组合以及合并的先天畸形不同，使得其临床表现不一，症状复杂。尤其对于临床症状不明显者（通常为大龄儿童或成人），易漏诊或误诊。

脊髓栓系综合征的临床表现主要有以下几方面[3]：（1）腰骶部皮肤改变。腰骶部皮肤隆突或凹陷，可能伴有分泌物渗出或感染，多毛等。（2）下肢运动障碍。表现为行走异常，下肢肌力减低、变形和疼痛，还可合并脊柱侧弯。（3）下肢感觉障碍。表现为下肢、会阴部和腰背部的感觉异常和疼痛。（4）大小便功能障碍。常表现为尿潴留、排尿困难、尿失禁、小便次数增多、每次量较正常少，大便秘结或失禁等。

脊髓栓系综合征在临床上实为少见，随着患者的年龄增长，脊柱、脊髓发育及腰部前屈活动增多，神经系统损害多进行性加重，其相应症状亦呈进行性加重，且一旦出现症状多不可逆转，难以恢复正常，虽经及时、有效的对症治疗，仍将遗留明显的后遗症。同时，由于成人型患者脊髓与硬膜粘连严重，局部瘢痕形成，手术治疗风险更大，效果亦更差。

综上，根据委托人提供的张某2006年3月16日及11月26日胸腰椎MRI片显示其脊髓低位栓系、脊髓纵裂畸形及骶管囊肿等，并结合其出现的相应临床症状、体征，分析认为某大学第一附属医院及某武警总队医院等作出的脊髓低位栓系并脊髓纵裂畸形、骶管囊肿及泌尿系感染等临床诊断可以成立。

某职工医院首诊时，对张某进行的体格检查不够细致，未进行包括CT、MRI等影像学检查，所作出的“右侧梨状肌综合征”的临床诊断依据不足，所实施的骶管灌注治疗亦无明确的适应证；在张某住院治疗长达4个多月仍未明确诊断，亦未进行有效治疗，存在延误诊治的医疗过错。

但就现有材料分析，尚无证据证明某职工医院在对张某行骶管灌注时误入蛛网膜下腔致全脊麻，亦无证据证明张某在行骶管灌注前已出现脊髓栓系综合征的临床表现。

综合分析、推断，张某经骶管灌注治疗后出现恶心、非喷射性呕吐、神志模糊及双上肢间断性抽搐，继而出现双下肢无力、大小便障碍等表现，系某职工医院对张某实施骶管灌注治疗与其自身原有疾病共同作用所致，二者的参与度各拟为50%。经多家医院治疗后，现张某仍遗留脐下8 cm范围内皮肤刺痛觉减退、骶1～2神经根轻度损害等，分析认为，其目前遗留的不良后果主要系其自身所患脊髓栓系综合征的临床表现，本次骶管灌注治疗在一定程度上使其症状显现或加重，为诱发因素，参与度拟为15%。

[1]Cyriax JH，Russell G.Textbook of Orthopaedic Medicine[M]. London：Baillière Tindall，1977：500.

[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：828-829.

[3]宋强，伊智雄.硬膜外腔活血化瘀中药灌注疗法治疗腰椎间盘突出症的研究进展[J].四川中医，2004，22（2）：28-30.

2011-01-06）

（本文编辑：王亚辉）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.016

1004-5619（2012）02-0134-03

程亦斌（1966—），男，湖南长沙人，副主任法医师，主要从事法医临床学研究；E-mail：chybfy_teacher@hotmail.com